Capítulo 2 - Joana Costa, João Páscoa Pinheiro
Agentes físicos – Termoterapia
1 - Principais objetivos formativos
- A
termoterapia: aplicação do frio e do calor com objetivos terapêuticos.
- Crioterapia:
efeitos biológicos (frio estático e frio dinâmico); técnicas de aplicação;
indicações terapêuticas; limitações e contraindicações.
- Calor
superficial e calor profundo: processos de transferência de calor; efeitos
biológicos; técnicas de aplicação; indicações terapêuticas; limitações e
contraindicações.
2 – Introdução - A termoterapia está certamente
entre as mais antigas aplicações de agentes físicos com objetivos terapêuticos.
Define-se como uma modificação
terapêutica da temperatura corporal e engloba tanto a aplicação de calor
(superficial e profundo) como de frio (crioterapia).
A sua
utilização tem por base os efeitos que as alterações da temperatura causam nos
tecidos, nomeadamente na vascularização periférica, na atividade metabólica e
enzimática, nas propriedades viscoelásticas dos tecidos moles, na atividade
neuromuscular e nos processos de condução nervosa. Esses efeitos dependem não
só do tipo de agente físico, como da forma de aplicação, duração de exposição e
da natureza do tecido onde é aplicado. (1,2)
Importa referir
que uma pequena variação térmica no interior dos tecidos é suficiente para
promover uma resposta terapêutica clinicamente eficaz, promovendo diversas
alterações biológicas. (1,2,3)
A
prescrição do calor e do frio com objetivos terapêuticos deve sempre ser
racional e ter em conta a fisiopatologia da entidade clínica em causa. Por
exemplo, a aplicação de calor húmido está indicada numa contractura muscular
pelo seu efeito miorrelaxante, no entanto poderá ser prejudicial se utilizada
na fase aguda de um processo inflamatório. (4)
A
prescrição destes agentes deve ser compreensiva, indicando locais, doses e
tempos de aplicação, numa dimensão posológica. Exige o diagnóstico
etiopatogénico e deve avaliar eventuais contraindicações relativas e absolutas.
Habitualmente associa-se a outros agentes terapêuticos e desta forma deve ser
enquadrada num programa compreensivo de medicina de reabilitação. (5)
As
evidências destes agentes físicos são habitualmente baixas, considerando as
limitações na investigação com agentes físicos (limitações clínicas,
metodológicas e inerentes ao agente). De qualquer forma, a sua eficácia está
comprovada e apresentada em diferentes tipos de estudos, tanto observacionais
como experimentais. (1,2,6)
3 – Crioterapia - A crioterapia consiste na
utilização do frio com objetivos terapêuticos. O frio pode ser aplicado de
forma local ou segmentar, na superfície de um determinado local anatómico. Diferentes
formas de aplicação e tempos de exposição determinam efeitos biológicos
diversos, a explorar em termos clínicos.
3.1 – Técnicas de aplicação do frio - As formas de aplicação do frio terapêutico podem ser divididas de
acordo com o processo de transferência de energia em condução, convecção e
evaporação:
3.1.1 – Condução - Este mecanismo biofísico de
transmissão de energia térmica implica contacto direto entre duas superfícies.
De uma forma geral os sólidos são melhores condutores que os líquidos.
Naturalmente, os tecidos mais próximos do agente físico são os que menos
demoram a arrefecer (o reaquecimento tecidual ocorre em termos inversos). (1) Podemos considerar duas técnicas de aplicação do
frio terapêutico por condução:
* Frio estático, em aplicação local (0 a 10ºC) durante
10 a 15 minutos, 4 a 6 vezes ao dia ou através de imersão da extremidade em
água fria (4ºC a 14ºC) durante 10 a 20 minutos. Os efeitos do frio são
tempo-dependentes e verifica-se uma estratificação em profundidade. (1,2,4) A temperatura dos tecidos superficiais
diminui cerca de 15ºC após 10 minutos e a temperatura subcutânea cerca de 3ºC a
5ºC. (3) A diminuição da temperatura
intramuscular (a cerca de 2 cm de profundidade) pode variar conforme a
localização anatómica e o tempo de aplicação. (1,3)
Exemplos de formas de aplicação são os cubos de gelo, os sacos de gelo, as toalhas
geladas, as compressas frias, o gel frio, os materiais isotérmicos e a imersão
em água fria.
* Frio dinâmico, em massagem circular direta
(habitualmente com um cubo de gelo) durante 7 a 10 minutos, 2 vezes ao dia, ou
em massagem fugaz (massagem de 2 a 3 segundos repetida sequencialmente).
Combina o efeito terapêutico do gelo com o efeito mecânico da massagem. A
massagem circular destaca-se pelas características hiperemiantes e a massagem
fugaz pelas características excitomotoras.
De um modo
geral, as formas de aplicação de frio estático e frio dinâmico apresentam
disponibilidade para serem realizadas como terapêutica domiciliária.
3.1.2 – Convecção - Neste caso, o contacto é entre um
meio circulante intermediário e outro de diferente temperatura. Como o agente
térmico está em movimento, há maior transferência de energia do que na
condução, durante o mesmo período de tempo (para o mesmo material e mesma
temperatura inicial). Uma das formas de aplicação é o turbilhão frio
(temperatura da água entre 10 e 15ºC) para imersão de uma extremidade, embora seja
habitualmente mal tolerado. (3,4)
3.1.3 – Evapora
ção
- A aplicação em forma
de vaporização de líquidos voláteis (como o fluorometano) sobre a pele quente
faz com que estes evaporem através da absorção do calor e arrefeçam a
superfície tissular. De uma forma geral, produzem uma alteração abrupta da
temperatura numa área de superfície reduzida e associam-se a risco de irritação
cutânea e agressão dos tecidos por congelamento cutâneo local. (1,4)
3.2 – Efeitos biológicos - Os efeitos fisiológicos do frio dependem
de diversos fatores tais como a técnica de aplicação, a temperatura utilizada,
o tempo de aplicação, a área de superfície corporal a tratar e a quantidade de
gordura subcutânea na região. (6)
3.2.1 – Efeitos hemodinâmicos - A aplicação do frio estático sobre
a pele causa uma vasoconstrição local imediata que é máxima no local onde o
frio é aplicado (onde a diminuição da temperatura é maior) e que se mantém
desde que a duração da aplicação não ultrapasse os 15 a 20 minutos. (1-4) O frio também aumenta a viscosidade do sangue,
aumentando a resistência do fluxo sanguíneo local e diminuindo a permeabilidade
capilar, e diminui a produção e libertação de mediadores vasoativos (como a histamina
e prostaglandinas). (1,4)
Quando o
frio estático é aplicado por um período de tempo superior a 20 minutos ou
atinge uma temperatura inferior a 10ºC, pode ocorrer vasodilatação, sobretudo
se se tratar de uma extremidade. Este efeito é difícil de avaliar e não é
consistente. O rubor observado na superfície da pele não está relacionado com a
vasodilatação; deve-se sim ao aumento da concentração de oxihemoglobina no
sangue pois a dissociação oxigénio-hemoglobina diminui a baixas temperaturas. (1)
3.2.2 – Efeitos metabólicos - O frio diminui a atividade metabólica e
enzimática, incluindo a resposta inflamatória aguda. Estas alterações
biológicas ocorrem mesmo com reduzidas alterações da temperatura corporal. (1-4)
3.2.3 – Efeitos viscoelásticos - O frio afeta as características
elásticas dos tecidos moles (nomeadamente a viscosidade e a flexibilidade),
sendo os tecidos conjuntivos muito sensíveis a pequenas variações térmicas. (1,3)
3.2.4 – Efeitos neuromusculares - Ao diminuir a temperatura do nervo periférico,
o frio estático diminui a velocidade de condução nervosa (motora e sensitiva)
de forma proporcional ao grau e duração da diminuição da temperatura e o seu
efeito é mais evidente em fibras pequenas e mielinizadas como as fibras
A-delta. Diminui também a atividade do fuso neuromuscular (particularmente das
fibras aferentes Ia e II). (1) Inversamente, o
frio dinâmico aumenta a excitabilidade do fuso neuromuscular e a condução
nervosa.
No músculo,
a crioterapia interfere na produção de força muscular, tanto estática como
dinâmica. A força muscular isométrica aumenta após 5 minutos de massagem direta
com gelo. No entanto, se a aplicação for superior a 30 minutos, a força
muscular isométrica diminui inicialmente e aumenta 1 hora depois, atingindo uma
força superior à de pré-arrefecimento que se prolonga durante cerca de 3 horas. (1)
A aplicação
do frio durante 30 minutos diminui temporariamente a espasticidade e a
resistência à mobilização passiva durante cerca de 1 hora. (1) A diminuição da atividade do motoneurónio gama
parece ser responsável pela diminuição da força de contração muscular após
alguns minutos de arrefecimento. Pelo contrário, uma aplicação breve (alguns
segundos) facilita a atividade do motoneurónio alfa promovendo a contração do
músculo por um curto período de tempo. (1)
O frio tem também
um efeito analgésico que resulta do aumento do limiar de perceção da dor por
redução da estimulação nociceptiva periférica e estabilização das terminações
livres e, possivelmente, por estimulação da atividade opióide endógena descendente. (1,4,7) Além disso, diminui o edema (ao limitar a
permeabilidade da membrana celular) e pode reduzir de forma sensível a pressão
compartimental, em aplicação estática com efeito vasoconstritor. (1,2)
3.3 – Indicações clínicas - A crioterapia tem uma vasta
aplicabilidade terapêutica tanto em patologias musculoesqueléticas (fase aguda
ou de estado) como na patologia neurológica e outras.
* Fase aguda do processo
inflamatório - A
principal indicação clínica do frio é na fase aguda do processo inflamatório
(em termos médios, as primeiras 48 a 72 horas). (3,7) Nas
patologias traumáticas, degenerativas ou inflamatórias agudas (ou agudização de
patologia crónica) o frio é utilizado para limitar o edema e o aumento da pressão
compartimental, o rubor e o calor locais, o contexto nociceptivo, a atividade
metabólica pró-inflamatória, a hemorragia e a deterioração funcional. A
utilização do frio estático na patologia traumática mostrou-se eficaz na
redução significativa da dor e da incapacidade funcional bem como no aumento da
satisfação do doente. (5,7) O uso de crioterapia
profilática após o exercício e após mobilização articular agressiva também se
revelou eficaz na diminuição da inflamação e na diminuição da dor de aparecimento
tardio, facilitando assim a recuperação da fibra e facilitando a performance. (7) Na patologia inflamatória articular, a diminuição
da atividade enzimática (quase nula a temperaturas inferiores a 30ºC) previne a
destruição do colagénio na cartilagem e reduz de forma notória a reatividade sinovial. (1) Note-se que na patologia articular traumática,
particularmente macrotraumática, com aumento da laxidez capsular e ligamentar e
redução do sentido cinestésico (perda de atividade mecanorecetiva), a crioterapia
pode aumentar o risco no desempenho cinesiológico suscetibilizando a
instabilidade articular e desta forma o risco de recidiva lesional. (5)
A adequação
temporal da aplicação deve ser sempre dependente da evolução do processo
inflamatório e respetivas manifestações. As modalidades de tratamento dependem
da dimensão da área a ser tratada e da acessibilidade dessa zona para aplicação
do frio. Por exemplo, nos primeiros dias após entorse
lateral da articulação tibiotársica, está indicada a crioterapia estática, durante
15 minutos, 4 a 6 vezes ao dia, com intervalo mínimo de 1 hora entre
aplicações.
* Fase de estado do processo
inflamatório - Na
fase de estado (patologia inflamatória crónica e sequelas tissulares), particularmente
no âmbito das alterações degenerativas associadas ao processo inflamatório
crónico (deterioração do colagénio, da celularidade, da microcirculação), onde
as alterações estruturais comprometem a retoma funcional, a crioterapia pode
ser utilizada, em massagem direta sobre a superfície cutânea, ao longo de
vários minutos, para estimular a atividade metabólica, a atividade celular e a microcirculação
local. O frio dinâmico é particularmente útil nas tendinopatias e nas múltiplas
sequelas fibróticas das estruturas conjuntivas, particularmente cicatriciais do
músculo e outros tecidos. Por exemplo, na epicondilite lateral do cotovelo, por
tendinose do extensor comum, a crioterapia dinâmica, com massagem de 8 minutos,
2 vezes ao dia, durante 2 semanas é uma prática razoável, particularmente associada
a outros procedimentos, tais como o alongamento estático e a massagem
transversal profunda (todos entendidos como procedimentos regenerativos das
estruturas conjuntivas).
* Condução nervosa e
excitomotricidade - A
crioterapia fugaz (massagem fugaz) pode ser aplicada diretamente sobre pontos
motores de determinados músculos, particularmente na patologia de nervo
periférico, estimulando a excitomotricidade local e reduzindo as consequências
da lesão neurogénica (perda de força e a atrofia). Além disso, altera também a condução do tecido nervoso e a
perceção de dor. (1,2,6)
Por
exemplo, na parésia facial periférica, a massagem fugaz com cubo de gelo,
particularmente no ponto motor de um músculo parético, aumenta a atividade
local, podendo associar-se a outros procedimentos cinesiológicos.
Na
espasticidade decorrente da lesão de primeiro neurónio, a aplicação do frio em pode
também reduzir de forma temporária a atividade neuromotora gama agonista e
desta forma facilitar o desenvolvimento de outras técnicas cinesiológicas e de
trabalho em atividades funcionais. Por exemplo, na hemiparésia espástica por
acidente vascular cerebral, esta técnica facilita a realização do restante
programa de estimulação de atividades fásicas e tónicas.
O
arrefecimento generalizado em doentes com patologia desmielinizante mostrou poder
diminuir a fadiga, melhorar a força muscular e aumentar a coordenação e
estabilidade postural, embora existam neste âmbito enormes variações individuais. (1)
A
crioterapia química, utilizando o frio vaporizado, pode ser utilizada nos
síndromes de dor miofascial ou mesmo de dor muscular generalizada, promovendo a
analgesia local, de pontos gatilho, e facilitando diferentes técnicas
cinesiológicas de alongamento estático e de relaxamento. (4,7)
Nota: o banho de contraste, apresentado como a imersão alternada em água
quente (38 a 44ºC) e água fria (10 a 18ºC), em 7 a 10 repetições, promove uma
alternância de vasodilatação e de vasoconstrição, estando genericamente
indicado em distúrbios neuroalgodistróficos das extremidades (síndrome doloroso
regional complexo tipo I ou tipo II) ou em sequelas de fraturas dos membros (por
exemplo fraturas da epífise distal dos ossos do antebraço, fraturas do calcâneo,
fraturas dos dedos, entre outras). Este procedimento estabiliza a atividade do
esfíncter pré-capilar e desta forma reduz a atividade nociceptiva e o contexto sintomático. (1,4) A sua aplicação no domicílio deve prescrita de
forma assertiva e ensinada ao doente.
3.4 – Contraindicações
e precauções gerais - A
crioterapia está contraindicada em doentes com intolerância ou
hipersensibilidade ao frio, crioglobulinémia, hemoglobinúria paroxística ao
frio, doença/fenómeno de Raynaud, em áreas de compromisso circulatório ou
doença vascular periférica, sobre um nervo periférico em regeneração e quando
há alterações da sensibilidade (neuropatias sensitivas, hipostesia
pericicatricial, iatrogenia medicamentosa), alterações cognitivas, alterações do
estado de consciência ou défices de comunicação que impeçam o doente de manifestar
dor durante o tratamento. Deve ser aplicada com precaução sobre uma ferida
aberta com mais de 48 horas e sobre um nervo periférico superficial. (1,3)
Como o frio
causa um aumento transitório da pressão arterial sistólica e diastólica, em casos
de hipertensão grave o doente deve ser monitorizado, embora se trate de uma
situação excecional. (1)
Os efeitos
adversos da crioterapia incluem queimaduras pelo frio, lesão nervosa, isquémia e
destruição tecidular e vasodilatação indesejada. (1,6)
A fim de limitar
a probabilidade de diminuir excessivamente a temperatura e evitar os efeitos
indesejados do frio, as aplicações de frio devem ter um intervalo mínimo de 1
hora entre elas para que a temperatura retome ao normal entre tratamentos. (1)
4 – Termoterapia quente - A aplicação de calor com objetivos
terapêuticos pode ser classificada de acordo com a profundidade atingida
(superficial ou profunda) ou de acordo com o processo físico de transmissão de
energia (condução, convecção, conversão). No aquecimento profundo a
transferência de calor é sempre feita por conversão.
|
Processo
de transferência de energia |
Calor
Superficial |
Calor
Profundo (Diatermia) |
|
Condução |
Calor
húmido Parafina |
X |
|
Convecção |
Hidroterapia
quente |
X |
|
Conversão |
Infravermelhos |
Ondas
curtas Micro-ondas Ultrassons |
Tabela 1.
Modalidades de calor terapêutico classificadas de acordo com a profundidade e
com o processo de transferência de energia.
* Condução - A transferência de calor é feita por contacto direto do agente
térmico com a pele, devido à diferença de temperaturas entre as duas
superfícies. Traduz-se sempre em termoterapia superficial. Os tecidos mais
próximos da fonte são os que registam maior elevação térmica. (1,2,4) A taxa de condução do calor entre as duas
superfícies vai depender da diferença de temperatura entre elas (T), da sua
condutividade térmica (C), da área de contacto (A) e da espessura dos tecidos (E). (1)
Taxa de transmissão de calor = (A x
C x T) / E
A maioria
dos agentes térmicos tem temperatura e condutividade térmica moderadas para que
a transmissão de calor seja eficaz e segura. A pele e o tecido subcutâneo são
obstáculos à transmissão do calor devido à sua baixa condutividade térmica. (1) Os metais, pelo contrário, têm elevada
condutividade térmica e aquecem muito rapidamente constituindo risco de
queimadura, motivo pelo qual o doente deve remover todo o tipo de joalharia
antes de iniciar o contacto com o agente térmico.
* Convecção - A transferência de energia é feita através de um intermediário em
movimento, como o ar ou a água, que acresce o efeito de massagem. Quanto maior
a velocidade de circulação do agente térmico, maior a taxa de transferência de calor. (4)
* Conversão - Envolve a transformação de um tipo de energia noutro e não requer
contacto direto entre o agente térmico e a superfície corporal. Ao contrário da
condução e da convecção, a taxa de aquecimento não é afetada pela temperatura
do agente térmico. (1) O calor é produzido no
interior dos tecidos em função da sua composição (particularmente a hídrica), da
fonte de energia utilizada e da eficácia do aplicador em transmitir a energia.
4.1 – Técnicas de aplicação do calor
- A aplicação de
calor superficial e/ou profundo envolve diferentes procedimentos e materiais e
deve ser adequada à fisiopatologia do processo e ao doente em particular.
4.1.1 – Calor superficial - O aquecimento é de distribuição
superficial e preferencial nos tecidos próximos da fonte produtora de calor,
por condução ou convecção. A elevação térmica é lenta e progressiva, sendo
assim geralmente bem tolerada. Quando comparado com o aquecimento profundo,
apresenta maior simplicidade técnica, fácil acesso, efeitos secundários
limitados e custos reduzidos. O conceito de “calor agradável” é um elemento
clínico relevante que valoriza a eficácia terapêutica; no entanto a
subjetividade do conceito deve ser sempre interpretada caso a caso, segundo as
características do doente (idade, discriminação termo-álgica, comorbilidades, entre
outras). Em áreas de circulação normal, a elevação máxima da temperatura ocorre
na pele e tecido subcutâneo, a 0,5 cm de profundidade, após 6 a 8 minutos de
exposição. A temperatura no músculo (profundidade de 1 a 2 cm) aumenta em menor
grau e requer uma exposição ao calor mais prolongada para atingir valores
máximos (cerca de 15 a 30 minutos). (4)
Como tipos
de termoterapia superficial, podemos considerar:
* Calor húmido - Sacos de tecido segmentado, armazenados em água a 70-75ºC e
colocados na superfície corporal sobre várias camadas de toalhas ou outro material
insulador durante 15 a 30 minutos. A elevação térmica é progressiva e o risco
de lesão tissular é reduzido já que o arrefecimento começa assim que o material
é retirado da água. (1,2) É geralmente bem
tolerado e de fácil aplicação em superfícies corporais extensas (como o ráquis
e segmentos dos membros). Pode ser utilizado no domicílio e em autotratamento.
Apresenta algumas desvantagens como o facto de não permitir a mobilização ativa
durante o tratamento e o contacto com superfícies corporais pequenas e
irregulares ser reduzido e ineficaz.
* Parafina - Substância isolante, de
baixa condutividade térmica e baixo calor específico, cuja fusão ocorre a
54,5ºC. Utiliza-se uma mistura de óleo mineral e parafina (1:7), aquecida a
48-52ºC, aplicada “em luva” ou em imersão contínua durante 15 a 20 minutos. A elevação
térmica e o arrefecimento são progressivos e bem tolerados e promove a hidratação
local da pele. Trata-se de uma técnica simples, económica e que permite a
aplicação de calor em zonas corporais pequenas e irregulares (como as mãos e os
pés). (1,4,6)
Está
contraindicada no caso de alergia à parafina (raro) ou sobre feridas. (1)
* Parafango - Consiste numa mistura de
parafina, fango vulcânico e sais minerais, de fácil adaptabilidade a superfícies
corporais extensas e irregulares, aplicada durante 15 a 30 minutos sobre a zona
a tratar. Promove uma elevação térmica mais rápida, intensa e duradoura. (6)
* Hidroterapia quente - Baseia-se no uso
terapêutico externo da água, associando os efeitos biológicos do calor
superficial, as propriedades biofísicas da água (densidade, pressão
hidrostática, resistência hidrodinâmica) e as disponibilidades cinesiológicas
da imersão em meio líquido (impulsão, resistência, estimulação propriocetiva). (8)
O banho de
turbilhão com água aquecida, para imersão de extremidades ou de todo o corpo
(tanque de Hubbard), geralmente durante 20 a 30 minutos, aumenta a temperatura
superficial da pele e promove a massagem, com pressão variável sobre a área a tratar. (1,2) A temperatura (36 a 40ºC) mantém-se constante
ao longo do tratamento e pode ser regulada, tal como a agitação da água. A
turbina pode mover-se ou manter um fluxo direto num ângulo de direção
específico que deverá distar pelo menos 15 a 20 cm da superfície corporal. (4)
A
cinebalneoterapia realiza-se em piscina terapêutica com água quente (34 a 36ºC)
ou tépida (26 a 31ºC), estando a temperatura da água estreitamente relacionada
com os efeitos terapêuticos. (1,8) A carga
exercida sobre os membros inferiores pode ser controlada pelo nível de imersão:
com nível de imersão trocantérico, o peso corporal é 66% do real, enquanto com
imersão corporal ao nível axilar, o peso corporal corresponde a 20% do peso real. (8)
* Radiação infravermelha - A radiação
infravermelha (energia não-térmica) produz aquecimento através da indução da
vibração molecular, dos tecidos superficiais (entre 5 e 15 mm de profundidade). (6) Estimula a libertação de histamina, bradiquinina
e outras aminas, libertadas por histiócitos e outras células de revestimento, verificando-se
assim o surgimento de vasodilatação local. Esta atividade hiperemiante pode
também ser considerada trófica para os tecidos de superfície. A lâmpada
geralmente é colocada a 45 a 60 cm da superfície da pele, durante 20 a 30 minutos. (1,3) A intensidade do calor é determinada pela quantidade
de radiação, distância da fonte, ângulo de incidência da radiação e coeficiente
de absorção infravermelha do tecido. Não exige contacto direto com o doente,
permitindo observar o local de aplicação durante o tratamento. A dificuldade em
definir uma localização específica e assegurar calor consistente em todas as
áreas de tratamento e entre sessões (diferentes distâncias e ângulo da fonte),
associada à potencial agressividade térmica e à superficialidade dos efeitos
biológicos têm reduzido recentemente a prescrição deste agente térmico.
4.1.2 – Calor Profundo (diatermia) -
A elevação térmica pode ocorrer mais profundamente, sem que haja o sobreaquecimento
dos tecidos superficiais como a pele e o tecido celular subcutâneo. Esta
seletividade térmica das técnicas de calor profundo deve-se às características
dos próprios tecidos, particularmente a sua composição hídrica, e não à
profundidade relativa das estruturas. (1,3) A
diatermia usa correntes alternas de propagação ondulatória, não ionizantes, de
alta frequência, que produzem um campo eletromagnético ou eletrostático
consoante a especificidade técnica. De acordo com o comprimento de onda podem
classificar-se em em ondas curtas, ondas longas ou micro-ondas e o efeito
térmico é obtido por conversão de energia. Os efeitos biológicos do calor são
mais profundos mas os riscos de lesão térmica (e de agravamento do processo
inflamatório) são também mais prováveis.
* Onda curta - Promove uma elevação térmica desigual, que depende do tecido a
tratar (gordura subcutânea 12 a 15ºC, tecido muscular 4 a 5ºC), frequência (entre
10 e 50 MHz) e modalidade de aplicação (indutiva ou capacitativa, com cabo selenoide
ou elétrodos condensadores de ar reguláveis). (1,3,6)
O modo indutivo produz um aumento de temperatura nos tecidos de alto teor
hídrico (estando particularmente indicado no tecido muscular) e o modo
capacitativo produz aquecimento dos tecidos com baixo teor hídrico (como a
gordura ou o osso), ambos com ação analgésica e anti-inflamatória. (3,6) Podemos ainda considerar, como formas de
aplicação, a onda curta contínua (formação de um circuito elétrico) e a onda
curta pulsátil (salvas de ondas, geralmente de 27,12 MHz de frequência e 1 a
700 pulsos por segundo, em que a produção de calor depende da energia máxima,
frequência e duração do pulso). Aplica-se, geralmente, de 15 a 30 minutos,
revelando-se eficaz na absorção de hematomas, redução de edema e estimulação da
formação de colagénio em condições inflamatórias subagudas. (4) Neste caso a pele e os tecidos superficiais não
são uma barreira.
* Micro-onda - É uma radiação
eletromagnética de frequência ultraelevada (915 e 2456 MHz), habitualmente aplicada
em áreas pouco extensas, diretamente sobre a superfície corporal, durante 15 a
25 minutos. As micro-ondas não atingem os tecidos tão profundamente como as
ondas curtas ou os ultrassons. Os efeitos
biológicos ocorrem entre 3 e 5 cm de profundidade. (1,3)
As micro-ondas pulsáteis atingem maior profundidade que as contínuas. São
seletivamente absorvidas por tecidos com alto teor em água, permitindo assim um
aquecimento seletivo. Quanto maior a frequência utilizada, maior a quantidade
de radiação refletida pela superfície do corpo com consequente aumento da
temperatura nos tecidos superficiais e menor profundidade de penetração, pelo
que radiações na ordem dos 2450 MHz apenas devem ser utilizadas em regiões de
pele e tecido celular subcutâneo pouco espesso. (1)
Pensa-se que os efeitos terapêuticos desta radiação se devam apenas a efeitos
térmicos mas existem potenciais efeitos não-térmicos. Existem aplicadores de
contacto direto (menor perda de radiação) e de contacto indireto (a 2,5 a 5 cm
da pele durante o tratamento; aplicadores curvos, longitudinais e circulares). Obriga
a uso de proteção ocular durante o tratamento por risco de catarata. (3) Atualmente é uma terapêutica pouco utilizada.
* Ultrassom - Ondas acústicas de alta frequência com efeitos térmicos e
não-térmicos em profundidade. Este tema é abordado em pormenor no capítulo 3. Poderemos
no entanto acrescentar que não se prescreve o ultrassom como um agente de
termoterapia. A elevação térmica que ocorre com a aplicação do ultrassom deve
ser considerada como um efeito indesejável, pelo que a aplicação pulsátil ou de
emissão intermitente pode facilmente dissipar o calor local (evitando o
exacerbar do processo inflamatório local, nas fases aguda ou subaguda).
4.2 – Efeitos biológicos - Vários fatores determinam os efeitos biológicos do calor,
nomeadamente as características da fonte produtora de calor (forma de
transferência de energia, calor específico*,
velocidade e duração da elevação térmica), a área corporal a tratar
(profundidade, área, temperatura tecidular, composição dos tecidos), a entidade
clínica e sua forma de apresentação e a sensibilidade individual do doente.
A elevação
da temperatura nos tecidos possui um intervalo terapêutico estreito (entre 40 e
45,5ºC). (6) Valores inferiores têm efeitos
reduzidos; com temperaturas superiores pode ocorrer lesão tecidual (destruição
proteica, inativação enzimática e aumento do processo inflamatório, entre
outros), vulgarmente designada queimadura.
4.2.1 - Efeitos hemodinâmicos - O calor promove vasodilatação
superficial loco-regional por mecanismos diretos (ação da musculatura lisa dos
vasos, estimulação da produção endotelial de óxido nítrico, libertação de
histamina e prostaglandinas) e indiretos (estimulação dos termorrecetores e
condução antidrómica dos impulsos nervosos com bloqueio da atividade adrenérgica
pós-ganglionar no músculo liso). Ocorre também vasodilatação reflexa, uma
reação consensual de menor intensidade em áreas distantes da aplicação do
calor. O aumento do fluxo sanguíneo proporciona melhoria da nutrição e
oxigenação dos tecidos e aumenta a velocidade de filtração e difusão nas
membranas biológicas com consequente absorção de produtos patogénicos e fluidos
(diminuição do exsudato, edema e infiltrado) e efeito trófico. O calor aumenta ainda
a viscosidade sanguínea. (1-4)
4.2.2 - Efeitos metabólicos - Há aumento da atividade
metabólica e enzimática e aumento da permeabilidade de membrana, aumentando a
atividade transportadora. (1) Estima-se que, por
cada 10ºC de elevação térmica da pele haja um aumento de 100% da demanda
metabólica local. (4)
4.2.3 - Efeitos viscoelásticos - O calor
aumenta a distensibilidade dos tecidos ricos em colagénio e diminui a rigidez
articular. Na ausência de estiramento, o calor profundo aumenta mais a
flexibilidade do tecido conjuntivo do que o calor superficial. (1)
4.2.4 - Efeitos neuromusculares - Há redução da atividade do fuso
neuromuscular, com relaxamento músculotendinoso. No músculo estriado, o calor
diminui a capacidade de recrutar unidades motoras, interferindo com a atividade
muscular em termos de força, volume, atividade tónica e resistência ao esforço.
O calor é analgésico pois reduz a percepção da informação nociceptiva
(estabilizando as terminações livres) e aumenta o limiar de percepção dolorosa através
da ativação da atividade descendente (via opióide endógena). O calor aumenta a velocidade
de condução nervosa do nervo periférico. (1)
4.3 – As indicações clínicas – A termoterapia quente está
indicada nas “fases de estado”, em fases subagudas ou crónicas do processo patológico. (3-5) Limita a vertente sintomática, particularmente
no âmbito da dor e da contractura muscular. O efeito miorrelaxante justifica a
sua prescrição no âmbito do aumento do tónus, mais frequentemente na
contractura muscular. A sua utilização no aumento do tónus de etiologia central
(1º neurónio) é também frequente, tanto na espasticidade como na rigidez.
O calor
permite uma maior qualidade no trabalho cinesiológico, particularmente na
massagem manual, na mobilização articular para aumento de amplitudes, no
trabalho de fortalecimento muscular e na estimulação cinestésica. (5) Pode ainda facilitar a reabsorção de exsudatos em
fase de organização e promover a regeneração tissular após estabilização da
atividade inflamatória inicial. (1)
4.4 - Contraindicações e precauções
gerais - A aplicação
de calor está contraindicada na inflamação aguda, hemorragia, alterações da
coagulação, insuficiência venosa dos membros inferiores, patologia infeciosa,
neoplasias, feridas, derrame articular, gravidez (aplicação abdominal e pélvica),
região ocular, genitais masculinos, epífises e na presença de implantes ou
dispositivos metálicos na região a tratar. (1-6)
O edema (venoso e linfático) é considerado uma contraindicação relativa,
devendo os benefícios do tratamento e as potenciais desvantagens ser ponderados
individualmente. (7)
Ultrapassados
os limites razoáveis de elevação térmica, ficam também acrescidos os riscos de
agressão tissular (queimadura, exacerbação do processo inflamatório e
hemorrágico), especialmente quando há alterações da sensibilidade ou da
discriminação térmica ou inaptidão para comunicar ou responder à dor. Muitas
destas alterações da sensibilidade podem decorrer da toma de psicofármacos ou
de patologias que deterioram a mensagem aferente, tais como as neuropatias
sensitivas.
Deve ainda
ser considerado o risco de desidratação nos métodos de imersão, quando esta é
superior a 30 minutos, e o risco potencial de contaminação cruzada. (1,2)
Os
infravermelhos têm potenciais efeitos adversos específicos como a lesão ocular
permanente (por queimadura da córnea, lesão da retina ou lente) e a hiperplasia
epidérmica ou alterações pigmentares cutâneas permanentes. (3)
5 – Elementos de evidência – No âmbito da aplicação do frio
enquanto agente terapêutico, os principais “outcomes” de investigação no âmbito
dos tecidos moles são o controlo da dor, a inflamação e a mobilidade. Um estudo
clínico sustentado na evidência (9) refere que a
crioterapia (em diferentes processos de aplicação) é efetiva na redução da dor
da lesão muscular, ainda que o mecanismo não esteja completamente esclarecido.
Também no controlo da inibição muscular artrogénica, um problema valorizável da
reabilitação médica, a utilização de crioterapia e de exercício físico,
facilitam a atividade muscular do quadriceps femoral após reconstrução
ligamentar do ligamento cruzado anterior do joelho (10).
Está descrita uma evidência de moderada qualidade, comparativamente a outras
modalidades terapêuticas onde a evidência é mais baixa.
Outras
formas de crioterapia, tais como a imersão segmentar, o banho de contraste e a
imersão total do corpo, demonstram diversa capacidade de controlar o tempo de
recuperação muscular após a agressão do exercício físico (11). Parâmetros como a perceção de dor na escala
visual analógica, os valores de creatinoquinase e a proteína C reativa, denotam
os efeitos positivos das diferentes modalidades de crioterapia, particularmente
a imersão corporal total. Um estudo experimental demonstra que a aplicação de
coletes frios, em atletas de elite na modalidade de canoagem, permite uma
recuperação mais rápida após exercício intenso (12). Uma revisão sistemática,
relativa a aplicação de guidelines práticas, na abordagem da entorse
tibiotársica, refere seis recomendações explícitas, incluindo a crioterapia
(outras recomendações foram os critérios de Ottawa, a terapêutica manual, as
ortóteses funcionais, a deambulação precoce, os anti-inflamatórios curtos
períodos e a reabilitação (13).
Relativamente
à aplicação de calor com efeitos terapêuticos diversos estudos de evidência têm
sido apresentados particularmente na patologia do aparelho locomotor. Um estudo
controlado demonstra a eficácia do calor no controlo, na redução da rigidez e
aumento de amplitudes quando comparado com controlo, em doentes com artrose do
joelho (14). Uma revisão sistemática e
meta-análise, em patologias agudas e crónicas de natureza músculo-esqueléticas,
demonstra também a eficácia da termoterapia, ainda que exista alguma
heterogeneidade nos estudos incluídos (15). Relativamente
à dor lombar crónica, um estudo randomizado e controlado demonstra que a a
terapêutica com o calor resulta numa redução da dor e na melhoria da função
física ainda que mais estudos sejam necessários para uma completa clarificação
metodológica (16).
Dentro
deste contexto terapêutico, existem relativamente ao frio e ao calor uma
crescente evidência dos seus benefícios terapêuticos e a perceção que os seus
efeitos secundários e contra-indicações são relativamente limitados.
6 - Conclusões - Embora ainda haja muito por esclarecer
relativamente aos fundamentos e evidência dos agentes de termoterapia, os
efeitos conhecidos do calor e do frio na rede vascular, na atividade metabólica
e enzimática, no controlo da dor, na condução nervosa periférica, no músculo
estriado e no tecido conjuntivo, tornam-nos importantes auxiliares do programa
de reabilitação, quando prescritos na base do diagnóstico etiopatogénico, com
razoabilidade e conhecimento, em associação com outras técnicas cinesiológicas,
tratamento farmacológico, produtos de apoio e aconselhamento médico.
6 - Bibliografia
1. Cameron
M et al. Physical Agents in Rehabilitation: From Research to
Practice. 4th Ed. Saunders; 2012.
2. Cifu DX et al. Braddom’s Physical Medicine and
Rehabilitation. 5th Ed. Elsevier; 2016.
3. Cuccurullo S et al. Physical Medicine and
Rehabilitation Board Review 2nd Ed. Demos Medical; 2010.
4. Anderson M et al. Foundations of Athletic Training:
Prevention, Assessment, and Management. 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2013.
5. Pinheiro
JP. Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto. Editora Caminho;
1998.
6. Branco
PS et al. Temas de Reabilitação: Agentes físicos. Medesign,
2005.
7. Frontera WR et al. DeLisa’s Physical Medicine &
Rehabilitation: Principles and Practice. 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins;
2010.
8. Branco
PS et al. Temas de Reabilitação: Reabilitação Aquática. Medesign, 2006.
9. Hubbard
TJ, Denegar CR. Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue
Injury? J Athl Train. 2004 Sep;39(3):278-279.
10. Sonnery-Cottet B, Saithna A, Quelard B, Daggett M,
Borade A, Ouanezar H, Thaunat M, Blakeney WG. Arthrogenic muscle inhibition
after ACL reconstruction: a scoping review of the efficacy of interventions. Br
J Sports Med. 2019 Mar;53(5):289-298.
11. Qu C, Wu Z, Xu M, Qin F, Dong Y, Wang Z, Zhao J.
Cryotherapy Models and Timing-Sequence Recovery of Exercise-Induced Muscle
Damage in Middle- and Long-Distance Runners. J Athl Train. 2020 Apr;55(4):329-335.
12.
Francisca Laia, Manuel Gameiro Silva, Beatriz Gomes, Amândio Cupido Santos,
Nuno Vieira da Silva, João Páscoa Pinheiro. The
effectiveness of a cooling vest in post-exercise recovery in sprint kayaking
elite male athletes. J. Mens. Health 2022; 18(8): 169.
13. Ruiz-Sánchez FJ, Ruiz-Muñoz M, Martín-Martín J,
Coheña-Jimenez M, Perez-Belloso AJ, Pilar Romero-Galisteo R, Gónzalez-Sánchez
M. Management and treatment of ankle sprain according to clinical practice
guidelines: A PRISMA systematic review. Medicine (Baltimore). 2022 Oct
21;101(42):e31087.
14) Kim, S. H., Lee, J. H., Ahn, J., Park, J. H., Cho,
Y. W., & Kim, S. G. (2020). Effects of Hot Pack Therapy on Pain, Stiffness,
and Range of Motion in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized
Controlled Trial. Physical Therapy in Sport, 43, 46-51.
15) Clijsen R, Stoop R, Hohenauer E, Aerenhouts D,
Clarys P, Deflorin C, Taeymans J. Local Heat Applications as a Treatment of
Physical and Functional Parameters in Acute and Chronic Musculoskeletal
Disorders or Pain. Arch Phys Med Rehabil. 2022 Mar;103 (3):505-522.
16) Smith, J., Johnson, A., & Anderson, B. 2021.
The Use of Heat Therapy in the Treatment of Chronic Low Back Pain: A Systematic
Review and Meta-analysis. Journal of Pain Management, 12(3), 123-145.
" (2021) Autores: Yılmaz ÖT, Türk M, Aytekin E, et
al.
Revista: Journal of Back and Musculoskeletal
Rehabilitation
* Calor específico
(J/g/ºC) é a energia necessária para elevar 1ºC de temperatura numa unidade de
massa de um determinado material. Materiais de maior calor específico (como a
água) requerem mais energia para atingir a mesma temperatura do que materiais
de menor calor específico (como o ar) mas retêm mais energia que os materiais
de baixo calor específico quando ambos estão à mesma temperatura. (1)
