Capítulo
5 - António Azenha, António Araújo, João Páscoa Pinheiro
Técnicas cinesiológicas. A mobilidade
articular e trabalho de flexibilidade. A massagem manual. O fortalecimento
muscular.
1
- Principais objetivos formativos.
·
Mobilidade articular e trabalho de
flexibilidade; a fisiologia da mobilidade articular, tipos de mobilidade, efeitos
biológicos e técnicas de flexibilidade músculotendinosa.
·
Massagem terapêutica; princípios gerais,
efeitos biológicos, indicações clínicas e técnicas de massagem.
·
O fortalecimento muscular; princípios
gerais, técnicas de fortalecimento e limites.
2
– Mobilidade articular e trabalho de flexibilidade - A
amplitude de uma articulação deve ser referenciada segundo um plano de
movimento. São referidos o plano frontal (movimentos de abdução - adução), o sagital
(movimentos de flexão - extensão) e o horizontal (movimentos de rotação medial
e lateral). Outros movimentos, tais
como a pronação, a supinação, a inversão, a eversão, entre outros percorrem
sectores angulares mais complexos.
Existem diferentes formas de classificar
uma articulação, tanto na perspectiva anatómica como funcional. A classificação
anatómica propriamente dita valoriza a estrutura e os componentes articulares (articulações
sinoviais, cartilagíneas, fibrosas); a classificação funcional concretiza mais
a disponibilidade funcional (articulações diartroses / móveis; anfiartroses /
semi-movéis e sinartroses / rígidas). (1)
Quanto
à flexibilidade refere-se a capacidade física responsável pela execução de
movimentos de amplitude máxima, dentro dos limites morfológicos que depende
tanto da elasticidade muscular como da mobilidade articular. A flexibilidade
também pode ser definida como a capacidade de variação do comprimento de um
tecido por unidade de força aplicada.
Esta
qualidade tissular é individual e específica para cada articulação, sendo máxima durante a infância, reduzindo-se para níveis
mínimos durante a adolescência, aumentando posteriormente até ao início da
idade adulta, embora sem tornar a atingir os valores observados na
infância. (2)
A flexibilidade representa uma aptidão motora importante tanto no
desempenho atlético, como na execução das atividades de vida diária. É
considerada também um fator suscetível de promover relaxamento e analgesia, de prevenir
lesões e de aumentar o rendimento na prática de diferentes atividades motoras. (3)
2.1 - Tipos
de mobilização articular - A mobilização pode ser
classificada em global ou específica, ativa ou passiva, e ainda em estática ou
dinâmica. A
mobilização global é observada em todos os movimentos englobando todas as
articulações; a específica refere-se apenas a um ou alguns movimentos
realizados em determinadas articulações.(2) A maior amplitude de
movimento possível de uma articulação, obtida pela contração do músculo é
denominada mobilização ativa. Já a passiva é a maior amplitude de movimento
possível da articulação obtida por meio de forças externas, independentes do
índividuo. O corpo humano disponibiliza diferentes tipos de mobilidade nas
atividades de vida diária e nas atividades desportivas, mas a mobilidade ativa,
dentro de limites considerados funcionais, é a mais utilizada.(1)
Outras amplitudes podem
ser consideradas tais como a subluxação e a luxação.
Nas articulações
sinoviais, articulações por definição móveis, existem diferentes elementos que
podem justificar um determinado padrão de mobilidade, a referir:
- As características das
superfícies articulares, epífises e cartilagem hialina de revestimento (forma,
orientação, integridade estrutural) e a tensão capsular e ligamentar (factores
passivos).
- A organização e
biomecânica das estruturas musculares e tendinosas e a actividade
proprioceptiva / mecanorreceptiva (factores activos); a actividade muscular
voluntária e o retro-controlo proprioceptivo são elementos decisivos na
programação da actividade motora. (4)
2.2
- Fatores limitantes da
mobilização articular - A mobilização depende de diversas propriedades mecânicas e
neurofisiológicas do tecido contráctil e não contráctil. A
mobilidade articular é determinada pelas estruturas que a compõem, nomeadamente
ossos, cápsula articular, tendões, ligamentos, músculos, fáscias, tecido
adiposo e pele. Alguns parâmetros influenciam os
graus de flexibilidade, como a idade, sexo (o feminino tem maior flexibilidade
do que o masculino), individualidade biológica, condição física (maior nos
atletas em relação aos sedentários), respiração e concentração, a temperatura e
a hora do dia. Os segmentos dos membros superiores apresentam habitualmente
mais mobilidade que os segmentos dos membros inferiores. Dentro dos fatores que
mais limitam os níveis de amplitude articular, tanto na mobilidade ativa como
na passiva, destaca-se o envelhecimento, causando mudanças músculo-esqueléticas
e fisiológicas determinantes na perda de mobilidade. (1)
A imobilização
prolongada, decorrente de um processo patológico, tal como o acamamento
prolongado por doença debilitante, a colocação segmentar de um gesso ou mesmo a
utilização de uma ortótese de estabilização, condicionam (em função do tempo de
imobilidade) restrições na mobilidade articular ativa e passiva. O sedentarismo
interpretado como uma restrição na prática de atividade física e de consumo
calórico, torna-se cada vez mais uma razão forte de deterioração das mobilidades
ativa e passiva. (3)
Alguns elementos
fisiopatológicos, identificados como morbilidades, condicionam limitação da
mobilidade de uma articulação (etiologias de natureza articular, peri-articular,
músculotendinosa ou de causa mistas). Apresentamos alguns dos principais
factores etiológicos na génese de uma limitação articular:
- As alterações das
superfícies articulares (degenerativas, inflamatórias), tais como as
verificadas na doença artrósica ou nas artrites (artrite reumatoide,
espondiloartropatias, outras); independentemente da natureza construtiva ou
destrutiva da entidade patogénica, existe uma perda progressiva de mobilidade
articular.
- A patologia traumática
capsular e ligamentar, por exemplo a entorse da articulação tíbiotársica ou do joelho
fémurotibial; as alterações exudativas e cicatriciais podem por si só
determinar restrição de um sector angular. De referir que a existência de
sangue intraarticular (a hemartose) condiciona um risco acrescido de limitação
articular.
- A patologia traumática
do tecido ósseo, com soluções de continuidade do osso, identificadas como
fractura. A existência de traço de fractura intra-articular, as alterações do
alinhamento ósseo, as sequelas da imobilização ou da formação do calo ósseo
podem condicionar os deficites de amplitude articular.
- Os corpos livres
intra-articulares e os fragmentos osteocondrais (traumáticos ou degenerativos)
devem ser considerados. A patologia osteocondral póstraumática é entendida como
uma sequela que determina dor e limitação de amplitude articular.
- Os processos sinoviais
reactivos de etiologia primária ou secundária a uma determinada agressão
articular.
- Os depósitos cálcicos
intra-articulares ou peri-articulares; as calcificações de tecidos moles, como
por exemplo na tendinopatia da coifa dos rotadores, associa-se a limitação de
mobilidade nomeadamente da elevação lateral (abdução e rotação medial).
Ainda que a doença de
deposição de cristais (cristais de carbonato de cálcio) com calcificação de
estruturas articulares não seja uma causa frequente de limitação de mobilidade,
algumas limitações podem ocorrer.
- As sequelas cirúrgicas
(cicatrizes hipertróficas, artrofibrose, outras), associando períodos de
imobilização prolongada, dor e exudação sinovial, podem ser razões para
restrição grave de mobilidade articular.
- O síndrome de dor
regional complexa, tanto de natureza primária como secundário a um traumatismo
ou fratura são uma causa frequente de limitação de mobilidade articular.
- A contractura
muscular, com aumento da actividade tónica dos músculos peri-articulares está
habitualmente presente num contexto nociceptivo; a existência de dor, sinovite,
derrame, aumento de pressão intra-compartimental justifica a existência de
limitação da mobilidade articular.
- A patologia
neurológica central ou periférica (força, tónus, coordenação), associando
alterações da actividade motora com sequelas da imobilidade.
São frequentes
limitações de mobilidade, tanto em articulações proximais como distais do
esqueleto apendicular, nos doentes com hemiparesia por acidente vascular
cerebral, nas alterações do tónus (espasticidade) da doença desmielinizante ou
na rigidez do doente extra-piramidal.
- As sequelas da
imobilidade, em patologias que condicionam o acamamento prolongado (exemplo:
pancreatite, pneumopatia, fractura proximal do fémur, …), associam diferentes
morbilidades, idade avançada, obesidade…, factores que levam a uma deterioração
da mobilidade e da resposta motora. (1,4,6)
A limitação da
mobilidade articular (activa ou passiva) determina diferentes perturbações nas
actividades de vida diária, com marcado prejuízo na intervenção no meio
ambiente.
Nos grupos etários mais
avançados, onde diferentes morbilidades co-existem, a manutenção da mobilidade
articular é um dos elementos mais sensíveis na valorização da qualidade de
vida; as populações mais móveis são mais saudáveis, consomem menos fármacos e
têm melhor qualidade de vida (estado de saúde, função e inter-acção social).
No membro superior,
condicionando diferentes prejuízos nas actividades que exijam o transporte ou a
manipulação de objetos. No tronco determinando limitações na expansão da grelha
costal, na mobilidade raquídea e nas actividades posturais. No membro inferior,
condicionando preferencialmente a deambulação (marcha fisiológica, utilização
de degraus, rampas, …). (1)
As
técnicas de aumento de amplitude e as técnicas cinesiológicas com realização de
alongamentos estão indicadas para promover o aumentar de flexibilidade de uma
articulação específica ou de um segmento corporal. Apesar das diferenças
conceituais, amplitude articular, flexibilidade e alongamento estão diretamente
relacionados, não se podendo abordar um sem considerar os outros. (5)
2.3 - Efeitos biológicos e indicações - O surgimento nos anos 80
dos exercícios de
alongamento, também
designados de “stretching”, representou um grande progresso para a preparação
física.
O alongamento é o termo
utilizado para descrever os exercícios físicos que permitem manter ou melhorar
a mobilidade articular e, portanto, a flexibilidade. Os exercícios de
alongamento aumentam a extensibilidade dos tecidos moles e restauram o
comprimento muscular por afetar as propriedades contrácteis da fibra muscular e
pelas alterações viscoelásticas promovidas na unidade músculo-tendão. (4)
Com o passar dos anos, o
nível de flexibilidade tende a diminuir e com isso aumentam os riscos de lesões
(como distensões musculares), dores, problemas posturais, e a realização de atividades
diárias. As técnicas de alongamento são utilizadas em pessoas sedentárias ou no
imobilismo, em que o objetivo é manter uma mobilidade adequada às suas
atividades de vida diária e aumentar o bem-estar. O treino de flexibilidade é
também cada vez mais utilizado no contexto desportivo, tanto na preparação como
no final dos treinos, em que, neste caso, se procura melhorar a mobilidade
articular. (2)
Os exercícios de
alongamento antes do esforço físico têm a finalidade de preparar o conjunto
músculo-articular para efetivar o alcance habitual de movimento. Um músculo
tenso com pouca flexibilidade está mais suscetível a distensão e inflamação. O
alongamento pré-treino, além de aumentar o grau de flexibilidade muscular, é
também útil como medida preventiva de lesões. O alongamento no final do treino
tem por objetivo evitar o encurtamento muscular, que ocorre devido às fortes e
sucessivas contrações musculares concêntricas ocasionadas pelo treino. (6)
Em síntese, os
exercícios de alongamento tendem a restabelecer e/ou aumentar a mobilidade
articular e a reduzir tensões musculares, resultando numa melhor mecânica
articular e sentido cinestésico. Esta técnica permite também o alívio de dores
e irritabilidade causadas pelo stress muscular; a prevenção de lesões musculotendinosas,
ao melhorar a elasticidade dos tecidos, o suprimento sanguíneo e ao auxiliar o
aquecimento muscular, preparando as estruturas para exercícios mais intensos;
evita as atrofias musculares verificadas no imobilismo e permite a restauração
da flexibilidade no músculo lesado.
2.5 - Avaliação
da mobilidade - A mobilidade pode ser avaliada através do
goniómetro simples que permite medir o ângulo da articulação. No entanto,
apresenta algumas limitações, como a impossibilidade de avaliar amplitudes
dinâmicas e a sua difícil aplicação em certas articulações. (2)
O
exame da mobilidade deve considerar a fisiopatologia do processo patológico
(bem como eventuais comorbilidades) e valorizar (nos diferentes planos de
movimento) as amplitudes activas e as amplitudes passivas. Importa considerar algumas condições:
-
Todo o exame deve ser comparativo com o lado oposto; existem limites angulares
considerados normais na espécie mas as variações individuais devem ser
consideradas.
-
Importa ser objectivado com a goniometria; a quantificação objectiva permite
valorizar as assimetrias bem como a evolução com o programa terapêutico.
-
Deve considerar os aspectos inerentes à deficiência e a incapacidade; importa
verificar o prejuízo funcional, particularmente direccionado a um conjunto de
actividades de vida diária, profissionais e de lazer.
A
limitação de mobilidade é uma deficiência (s) e a suas consequências
reportam-se ao desempenho de tarefas; esta identificação deve ser inerente ao
exame clínico.
-
Deve valorizar os sinais e sintomas associados, particularmente a dor, a
contractura, o derrame articular sinovial e a rigidez (esta na patologia
inflamatória). A dor é um dos elementos mais frequentemente associados à perda
de mobilidade; dor e contractura estão frequentemente presentes na patologia do
aparelho locomotor.
-
Deve considerar a medição do perímetro muscular, comparativamente com o lado
contra-lateral, facto relevante considerando o processo de “inibição muscular
artrogénica” (perda de força muscular decorrente da nocicecão articular). (6)
2.6
-
Flexibilidade - A flexibilidade é influenciada tanto pela participação mecânica
dos componentes elásticos e inextensíveis da articulação, como pelo mecanismo
de propriocepção. O tecido conjuntivo apresenta propriedades viscoelásticas. A
componente viscosa permite um estiramento que resulta num alongamento
permanente do tecido após a remoção da força aplicada (plasticidade). A
componente elástica é responsável pelo alongamento temporário do tecido
verificado após a aplicação de uma carga, retomando o seu comprimento inicial
quando esta é removida (elasticidade).
A eficácia das técnicas
de flexibilidade baseiam-se essencialmente na resposta neurofisiológica:
- Quando um músculo é alongado muito rapidamente, o fuso neuromuscular
ativa-se aumentando a tensão muscular (reflexo miotático).
- Quando há contração excessiva de um músculo, há inibição reflexa desse
mesmo músculo como mecanismo de proteção (inibição autogénica pelo reflexo
miotático inverso).
- A ativação de um músculo inibe a ativação do seu antagonista (inibição
recíproca).
2.7 - Propriocepção - A sensibilidade
proprioceptiva é responsável pela
perceção
consciente da posição
dos segmentos anatómicos e do movimento articular. O sistema proprioceptivo
também contribui para a modulação e coordenação da atividade do músculo
estriado. O termo propriocepção designa,
portanto um sentido de posição e de movimento, muito em função das aferências
sensoriais originadas em estruturas cropusculares situadas mo músculo e em
estruturas articulares.
Podemos distinguir
diferentes níveis de organização no processamento da informação sensorial. Os recetores
sensoriais periféricos representam a interface que vincula os estímulos
sensoriais ao sistema nervoso; as vias de condução que transmitem e iniciam o
processamento dessa informação; e centros superiores de integraçãoresponsáveis
pela perceção sensorial.
Os recetores sensoriais,
denominados mecanorecetores, estão localizados nas articulações, tendões,
músculos e pele. Os receptores de adaptação lenta (tónicos) são vocacionados
para a deteção de posições da articulação, enquanto os de adaptação rápida são
mais sensíveis (fásicos) à velocidade e aceleração dos movimentos articulares.
Os recetores cutâneos
são ativados por diversos estímulos mecânicos, tais como pressão local,
alongamento ou encurtamento da pele justa-articular (recetores de Merckel e
Krausse). Os
principais recetores articulares são as terminações de Ruffini (localização
superficial, estáticos e dinâmicos) e os corpúsculos de Pacini (localização
mais profunda, dinâmicos). As fibras aferentes articulares (tipo I e II) vão integrar
o lemnisco medial, alcançando núcleos ventero-postero-laterais do tálamo e
posteriormente o córtex cerebral, na região parietal. Existem dois tipos de
recetores musculares e músculotendinoso, o fuso neuromuscular e os órgãos
tendinosos de Golgi. Os fusos neuromusculares, localizados
nos músculos estriados, são constituídos por filamentos tendinosos e por fibras
musculares modificadas, denominadas fibras intrafusais agrupadas em feixes e
envolvidas por uma cápsula de tecido conjuntivo. Os fusos neuromusculares
são estirados ou encurtados simultaneamente com o músculo, podendo detetar as
alterações do seu comprimento. Cada fuso é inervado por fibras sensoriais e
motoras, sendo essa última inervação principalmente veiculada por motoneurónios
γ (gama). Já as fibras musculares extrafusais recebem inervação de
motoneurónios α (alfa).
A terminação periférica
da fibra sensorial, enrolando- se em torno da região central de uma fibra
intrafusal, forma uma estrutura denominada recetor anulo-espiral, cuja ativação
ocorre pelo estiramento da fibra intrafusal.
Os
órgãos tendinosos de Golgi localizam-se nas junções miotendinosas. São
estimulados quando há tensão na junção musculotendinosa, como na contração ou
no alongamento muscular prolongado. Eles respondem inibindo o desenvolvimento
de tensão no músculo, promovendo o relaxamento. São inervados por fibras sensoriais do grupo Ib.
As informações
fornecidas pelos fusos neuromusculares e cropúsculos de Golgi são utilizadas na
organização da motricidade, que depende da atividade integrada de diversas
regiões do sistema nervoso. No entanto, parte dessa organização motora é
elaborada na própria medula espinhal, onde se originam uma série de respostas
reflexas à ativação dessas vias sensoriais. (1,4)
2.8 - Técnicas de mobilização
articular (aumento de amplitude) – Trata-se de um conjunto de procedimentos
cinesiológicos, utilizados no âmbito clínico, como terapêutica para a
manutenção de amplitudes ou para a retoma de mobilidade deteriorada por uma
determinada morbilidade. (2)
2.8.1 - Mobilização articular activa - É dirigida
especificamente à manutenção ou recuperação da mobilidade num determinado
segmento articular (em um ou mais planos de movimento), com pressupostos
técnicos objectivos (definição do sector angular, da posição de trabalho, dos
tempos de trabalho e de repouso).
Referimos algumas das características
das técnicas activas, particularmente:
- Decorrem em amplitudes
funcionais, são bem toleradas, não envolvem o risco de agressão dos tecidos
articulares ou peri-articulares; a solicitação voluntária dos segmentos permite
limitar a agressão nociceptiva.
- Interferem na
mobilidade articular, solicitam as fibras musculares regionais e estimulam a
actividade proprioceptiva (sentido cinestésico, controlo motor e estabilidade
dinâmica).
- Importa ensinar e
motivar o paciente e a família para a sua execução no domicílio, sobre
prescrição e supervisão médica; o esclarecimento do doente, quanto aos
objectivos pretendidos é um aspecto importante na adesão à terapêutica.
A exemplificação prévia
da técnica e a entrega de um folheto ilustrado facilita a execução
domiciliária; neste programa deve estar identificada de forma explícita a
posologia.
Existem múltiplos
programas de mobilização activa, dirigidos à patologia lombar e lombo-sagrada,
à patologia degenerativa do joelho e da anca, à patologia tendinosa da coifa
dos rotadores, às limitações inflamatórias raquídeas das espondiloartropatias,
entre outros. A execução domiciliária destes programas é segura, sendo
fundamental a motivação do paciente; a educação pelo médico é importante e o
controlo em consultas de seguimento pode assegurar a sua eficácia.
O controlo telefónico
para o domicílio pode ser um elemento importante de adesão terapêutica.
As técnicas activas
podem ser activas simples, activas-assistidas, activas-resistidas, segundo a
natureza do trabalho desenvolvido; nas técnicas activas assistidas a
colaboração externa, permite um trabalho activo com um determinado grau de
ajuda. As técnicas resistidas associam à mobilização articular a solicitação de
unidades motoras de contracção voluntária. (1,2)
2.8.2 - Mobilização com facilitação neuromuscular proprioceptiva
(pnf) - Estas
técnicas utilizam diferentes conceitos neurofisiológicos no âmbito do controlo
motor e do “feedback” proprioceptivo (estimulação dos diferentes mecanoreceptores);
a estimulação proprioceptiva pretende obter uma resposta fisiológica
específica, neste caso direccionada ao aumento de amplitude funcional de uma
articulação ou complexo articular:
- Decorre com movimentos
rectilíneos e esquemas de facilitação.
- Utiliza os conceitos
de facilitação e inibição motora, sinergismo e irradiação selectiva, entre
outros.
- Decorre em cadeias
cinéticas (abertas, fechadas), com movimento em diferentes diagonais.
É um trabalho bem
tolerado, desenvolvido em ambiente especializado, com riscos estruturais muito
limitados; pressupõe a colaboração do paciente e um elevado nível de conhecimento
e destreza técnica. Permite o aumento das amplitudes articulares, da
coordenação motora e controlo do tónus; estimula também o recrutamento de
unidades motoras (força e volume musculares). Decorrem em ambiente
especializado e são integradas num programa de reabilitação funcional mais
diferenciado. (2,6)
2.8.3 - As técnicas neurofisiológicas - São prescritas nas
patologias neurológicas (primeiro neurónio) e pretendem estimular a mobilidade,
controlar os distúrbios do tónus (espasticidade, actividade sincinética), da
coordenação e solicitar a actividade motora).
Decorrem em ambiente
especializado e (à imagem das técnicas de facilitação neuromuscular
proprioceptivas) são integradas num programa de reabilitação funcional mais
diferenciado.
Muitos dos pressupostos
fisiológicos são controversos, bem como os procedimentos técnicos subjacentes;
são no entanto técnicas a considerar na abordagem de patologias complexas tais
como a reabilitação do acidente vascular cerebral, doença motora cerebral,
esclerose múltipla, entre outras. (2,6)
2.8.4 - Mobilização articular passiva - Trata-se de um trabalho
menos tolerado, com maiores riscos estruturais (acrescidos em patologias que
associam problemas da sensibilidade, do controlo motor ou das funções mentais
superiores); pressupõe que o técnico respeite as características estruturais
das articulações, reduzindo os potenciais traumatismos tissulares.
Decorre entre as
amplitudes funcionais e os limites anatómicos. Como pressupostos técnicos
importa definir o plano e o sector angular, respeitar a dor, a anatomia e a
biomecânica segmentar (limitando os riscos de agressão estrutural).
As técnicas posturais
(habitualmente utilizando o peso do segmento) e auto-passivas (o paciente é o
motor da sua mobilização passiva) são melhor toleradas; o controlo clínico da
dor e da contratura facilitam a execução da técnica.
Nas técnicas posturais
passivas é frequente a associação de ortóteses ou gessos bivalves, para
manutenção dos ganhos angulares conseguidos; a associação com agentes (físicos
e farmacológicos) analgésicos e miorrelaxantes, facilita a tolerância clínica.
A mobilização passiva
prescrita em doentes com alterações do estado de consciência ou com
deficiências da sensibilidade / motricidade, deve revestir-se de cuidados
acrescidos, considerando a ausência de controlo voluntário; o risco estrutural
fica acrescido. (2,6)
2.8.6 - Controlo clínico / referências de qualidade - As principais
referências clínicas de adequação técnica são a dor, a contractura, o derrame e
a rigidez.
Importa controlar
regularmente o ambiente nociceptivo, particularmente a dor; as diferentes
técnicas não devem promover dor durante a sua execução, algumas horas após o
desempenho cinesiológico ou no dia seguinte (é improvável aumentar a amplitude
articular associando dor e contratura muscular). Na patologia inflamatória
importa ainda verificar a evolução da rigidez e da tumefacção articular (exsudação
sinovial reactiva). Na patologia central, a modificação do tónus ou do controlo
motor pode ser uma consequência da desadequação de prescrição. (1)
2.9 - Tipos de alongamento / trabalho de flexibilidade - Os exercícios de
alongamento muscular / estiramento, incluem 3 fases a considerar:
- Tensão muscular –
consiste em colocar em tensão o músculo alvo, permanecendo nesta posição cerca
de 10 a 30 segundos.
- Relaxamento – relaxar
durante 2 a 3 segundos.
- Extensão – estirar (o
máximo possível) o músculo alvo, de forma lenta e progressiva, e permanecer 10
a 30 segundos nessa posição.
Os exercícios de
alongamento devem ser sempre realizados após um aquecimento adequado, pois o
aumento da temperatura muscular permite uma melhor extensibilidade dos tecidos.
O aquecimento também minimiza a probabilidade de ocorrerem microtraumatismos
nos tecidos moles durante o alongamento. Após os exercícios, a aplicação de gelo
está indicada, diminuindo processos inflamatórios, permitindo que as estruturas
estiradas recuperam numa posição alongada, minimizando a dor muscular. (3)
Tal como acontece com
outras formas de exercícios, existem aspetos essenciais que determinam a eficácia
do alongamento, nomeadamente o alinhamento e a estabilização do corpo durante o
alongamento; a intensidade, duração, velocidade, frequência e modo de
estiramento; e a integração da inibição ou facilitação neuromuscular durante os
programas realizados (Tabela I).
|
FATORES DETERMINANTES
DO ALONGAMENTO |
|
|
Alinhamento |
Posição do membro ou corpo de modo que o estiramento seja dirigido para
o grupo de músculos apropriado |
|
Estabilização |
Fixação da inserção musculo-tendinosa proximal ou distal quando a força
de estiramento é aplicada |
|
Intensidade |
Magnitude da força de
alongamento aplicada |
|
Duração |
Tempo durante o qual a
força de alongamento é aplicada |
|
Velocidade |
Velocidade aplicada
inicialmente (lenta com aumento gradual) |
|
Frequência |
Número de sessões de
alongamento por dia ou semana |
|
Tipo de alongamento |
Forma como a força é
aplicada (estática, balística, passiva, manual) |
|
Tabela I – Fatores determinantes do alongamento |
|
O alongamento pode
variar quanto ao posicionamento do indivíduo (sentado, ortostatismo, decúbitos)
e quanto à técnica, tais como alongamento balístico, estático, PNF (Facilitação
Neuromuscular Proprioceptiva). Os exercícios de alongamento podem ser
executados de uma forma passiva ou ativa.
A mobilização passiva
caracteriza-se pela aplicação de forças externas (gravidade, terapeuta,
dispositivo mecânico), não controladas pelo doente, sendo muito
usada na reabilitação. A mobilização passiva manual pode ser definida como um gesto
terapêutico realizado nos limites da amplitude fisiológica articular do doente.
As técnicas de mobilização auto-passiva constituem uma fronteira entre as
técnicas ativas e passivas, na medida em que os movimentos são executados pela
acção de outros segmentos do doente. A força muscular do doente é o motor do
movimento.
As técnicas ativas
baseiam-se nos movimentos realizados pelo próprio indivíduo, sendo
muito utilizado nos desportistas. A mobilização ativa livre envolve a produção,
pelo próprio doente, de forças capazes de mobilizar os segmentos corporais
interessados. Se essas forças são insuficientes, torna-se necessária a
intervenção do terapeuta, designando-se a mobilização como ativa assistida.
Esta é preferencialmente utilizada em casos de fraqueza muscular ou quando a
dor inibe o movimento. Quando se opõe uma resistência suplementar ao movimento
efetuado pelo doente, designa-se a mobilização como ativa resistida. (5)
2.9.1 - Alongamento estático - O alongamento estático é uma
técnica frequentemente utilizada pela sua grande eficácia, facilidade de
aplicação e reduzido risco de lesões. Consiste no alongamento de estruturas
musculo-tendinosas, na sua extensão máxima e sua manutenção nesse ponto (15 a
30 segundos). O estiramento deve ser lento e progressivo de modo a impedir a
tendência que o músculo apresenta para contrair, por ação do reflexo miotático.
Pode ser realizado manualmente ou através de sistemas de roldanas, gessos,
ligaduras ou talas. (2,6)
2.9.2 - Alongamento balístico - O alongamento balístico
envolve movimentos pendulares, saltos, movimentos insistidos e movimentos
rítmicos. Nesta técnica, o impulso de um segmento corporal é utilizado para
gerar força, provocando um estiramento máximo levando o músculo a uma extensão
limite. Este tipo de alongamento é brusco, de grande intensidade e de alta
velocidade, sendo por isso menos seguro e podendo causar agressão tissular e
lesão. Deverão se evitados em pessoas com história de patologia articular, não
sendo por isso recomendados sistematicamente. (2,6)
2.9.3 – Facilitação neuromuscular proprioceptiva
(PNF) - As
técnicas de facilitação têm como objetivo tornar um movimento ou uma atividade
mais fácil de executar, melhorando a resposta motora por estimulação
neuromuscular, nomeadamente no âmbito proprioceptivo. O
alongamento, aplicando PNF, combina técnicas de contracção e relaxamento de
músculos agonistas e antagonistas. Teoricamente, a contração antes do alongamento
leva a um relaxamento reflexo, por inibição dos fusos neuromusculares e
activação dos OTG, obtendo-se assim maior amplitude de movimento. É o mais
eficaz no ganho de amplitudes articulares, proporcionando também aumento da
força muscular.
As técnicas de PNF
permitem maiores ganhos na fase inicial do tratamento. As técnicas de PNF que
combinam uma contracção dinâmica concêntrica do músculo antagonista (inibição
recíproca do músculo-alvo) e uma contração estática (com inibição autogénica)
do músculo-alvo. O alongamento do músculo-alvo deve ser feito a baixa
velocidade, para evitar o reflexo de estiramento.
A
técnica de PNF mais utilizada no alongamento é o “contrai-relaxa”. Este método
é constituído por 4 fases. Inicialmente, a articulação a mobilizar é colocada numa
posição próxima da amplitude extrema possível. Posteriormente, o
indivíduo realiza uma forte contração muscular isotónica durante 4 a 6
segundos, desencadeando a inibição autogénica, ocorrendo relaxamento. A última
fase consiste num alongamento lento e progressivo, realizado pelo terapeuta,
com ganho de flexibilidade.
Outra
técnica, o “segura-relaxa”, envolve a contração dos antagonistas dos músculos que se
pretendem relaxar. Inicialmente, a articulação a mobilizar é
colocada em posição próxima da amplitude extrema possível. Em seguida, o doente
realiza uma forte contração isométrica dos músculos antagonistas, durante 4 a 6
segundos, desencadeando a inibição recíproca dos músculos agonistas.
Finalmente, o doente relaxa, facilitado pelo reflexo miotático, e o terapeuta
mobiliza passivamente a articulação, durante cerca de 8
segundos, com ganho de flexibilidade.
A técnica
“estabilização-rítmica” envolve uma contração inicial do grupo agonista seguida
da contração do grupo antagonista, período de relaxamento e posterior
continuação passiva do movimento. A oposição ao movimento é conseguida por
resistência manual. (4,6)
2.9.4 - Precauções e
contraindicações do alongamento - Existem algumas
precauções a serem tomadas na aplicação destas técnicas. Não se deve forçar uma
articulação para além da sua mobilidade máxima. A flexibilidade varia entre os
indivíduos. Devem ser adotadas precauções adicionais durante o alongamento em pessoas
com osteoporose ou a tomar corticóides, após imobilização prolongada e em
idosos. A duração, intensidade e frequência do alongamento devem aumentar
gradualmente para minimizar o risco de lesões. Se o doente referir dor 24 horas
após o exercício, deve-se pensar numa resposta inflamatória causada pela
aplicação de uma força excessiva. O alongamento excessivo, além de não melhorar a performance nem diminuir o risco de distensão muscular, pode
tornar-se prejudicial e levar a uma instabilidade articular (aumentando o risco
de luxação) quando as estruturas de suporte da articulação e a força dos
músculos articulares são insuficientes para manter uma coaptação articular
adequada durante os exercícios. O alongamento está contraindicado na presença de
dor, instabilidade articular, fraturas recentes, hematomas, osteoporose grave,
processos infeciosos e inflamatórios. (1,2)
3 – A massagem manual - A
massagem manual é um conjunto de manobras sistematizadas, aplicadas sobre os
tecidos moles da superfície corporal, com motivações terapêuticas. (1,2)
A
massagem é considerada uma das formas mais antigas de tratamento médico (2,5). A primeira descrição das
várias modalidades de massagem foi publicada em 1780 na obra “Gymnastique
Medicinale et Chirurgicale” pelo médico francês Joseph Tissot(2). A primeira definição oficial surgiu
em 1948 “qualquer manobra manual ou mecânica mobilizando metodicamente os
tecidos ou segmentos com fins estéticos, higiénicos, terapêuticos ou
desportistas”. A definição atual apareceu em 1996, sendo a massagem definida
como “manobra externa realizada em tecidos, com fins terapêuticos ou outros, de
uma forma manual ou por intermédio de auxiliares, com ou sem uso de produtos,
que comporta mobilização ou estimulação metódica, mecânica ou reflexa dos
tecidos”. (8)
3.1 - Efeitos
fisiológicos - Os efeitos biológicos constatados
(mecânicos, reflexos, neurogénicos e psicogénicos) estão essencialmente
dependentes das características técnicas (nomeadamente ritmo, duração, direção
e pressão) e da região a massajar. (1,2,9)
A analgesia é o efeito mais
pretendido. (1,7) Localmente, a massagem aumenta
o limiar de captação da mensagem nociceptiva por parte das terminações livres e
outros recetores, aumentando assim o limiar para a estimulação dolorosa.(1,2,9) Em termos loco-regionais, a manipulação
sistematizada dos mecanorecetores propriocetivos determina um bloqueio medular
da dor também denominado bloqueio porta. (1)
A nível cutâneo há estimulação das
camadas basais. As glândulas exócrinas sudoríparas e sebáceas são ativadas. A
massagem conduz a uma melhoria da flexibilidade cutânea, facilitação da
passagem transcutânea de substâncias lipossolúveis e degradação dos processos
fibróticos / fibro-adesivos decorrentes da atividade inflamatória. (7,9,10,11) Ocorre também um efeito térmico devido ao
atrito manipulativo, determinando uma estimulação metabólica e um aumento do
trofismo tecidular, sendo este efeito frequentemente pouco valorizado (1,9).
A nível muscular a massagem tanto
aumenta a excitabilidade nervosa como pode promover o relaxamento musculotendinoso,
modificando o reflexo tónico vibratório (9,10).
Estimula os mecano-recetores, facilitando a elaboração e coordenação do gesto
desportivo. No músculo normalmente inervado causa relaxamento associado a um
aumento no comprimento do músculo. A fadiga é aliviada mais rapidamente quando
se associa a massagem ao repouso. A infiltração fibroadiposa tende a ocorrer na
imobilização prolongada, na lesão muscular e em músculos desinervados. O
objetivo da massagem nestes casos é impedir a formação de aderências. (9,11)
No
sistema circulatório ocorre aumento da drenagem venosa e linfática. Estes
efeitos decorrem directamente da intervenção mecânica exercida sobre os tecidos
moles e indiretamente da vasoconstrição inicial seguida de uma vasodilatação
progressiva, que geram uma hiperémia reativa. Ocorre também um aumento do fluxo
sanguíneo na microcirculação, da hemoglobina e dos valores eritrocitários no
sangue circulante e um aumento limitado, mas definido, na capacidade de
oxigenação do sangue após algumas formas de massagem.(7)
Alguns estudos referem que a massagem provoca diminuição da viscosidade
sanguínea. (2)
Existem também efeitos psicológicos,
indissociáveis do contacto interpessoal decorrente da técnica manual. (11)
Outros efeitos descritos são, a nível
respiratório, a mobilização das secreções broncopulmonares e o fortalecimento
dos músculos respiratórios. A nível urinário a constrição da musculatura lisa e
eliminação da urina por ação reflexa; mobilização do conteúdo intestinal por
estimulação da musculatura lisa, estimulação das funções viscerais e sexual,
redução da tensão arterial e diminuição da frequência cardíaca. (2)
Sintetizando
toda esta diversidade de capacidades terapêuticas, a massagem apresenta
efeitos:
-
Mecânicos, nos tecidos de revestimento cutâneo. Ocorre aumento da elasticidade
e extensibilidade dos tecidos, cicatrizes e aderências; estimulação da
circulação linfática e sanguínea; relaxamento de contracturas musculares;
vasodilatação; normaliza a atividade metabólica.
-
Reflexos, nos tecidos do sistema nervoso, linfático, circulatório, articular,
visceral e muscular. Permite relaxamento (ação sedativa por produção de
endorfinas); analgesia; aumento da microcirculação; equilibra o sistema nervoso
vegetativo.
-
Psicológicos, com relaxamento; sensação de bem-estar; analgesia.
3.2 – Indicações clínicas (1,2,8,10) - As indicações clínicas da massagem são
diversas, sendo prescrita em patologias do foro reumatológico, ortotraumático,
neurológico, cardiovascular, pneumológico, pediátrico, psiquiátrico, geriátrico
bem como associada à prática desportiva, fazendo parte do aquecimento
pré-treino, bem como após o esforço de competição, na fase de recuperação.
Está
indicada no tratamento do edema de estase, na prevenção das aderências e
aumento de flexibilidade das cicatrizes, no tratamento da dor crónica e da
contratura particularmente na dor raquídea da coluna lombar ou cervical. Também
é utilizada no controlo da espasticidade, aplicada aos músculos antagonistas
dos segmentos hipertónicos. Nos queimados é utilizada na fase de cicatrização
para prevenir aderências e melhorar a flexibilidade cutânea. No síndrome do
imobilismo é benéfica por melhorar a circulação venosa, estimular a função
sensitiva da planta dos pés, reduzir a dor muscular e melhorar o trânsito
intestinal. No desporto é utilizada antes do esforço para estimular os músculos
e após o esforço com efeito sedativo e de relaxamento, assim como promovendo a
remoção dos catabolitos (lactato) e edema intersticial. Na doença oncológica é
normalmente prescrita pelo seu efeito psicogénico.
Poderá
ser utilizada como um agente preparatório de outros procedimentos
cinesiológicos, como a mobilização articular, o estiramento musculotendinoso e o
fortalecimento muscular. É também largamente utilizada com fins estéticos e na
terapêutica da obesidade.(2)
3.3 - Técnicas de
massagem - A massagem deve ocorrer num ambiente
aquecido e calmo. O indivíduo deve ser colocado numa posição confortável com
apoio suficiente na área a ser massajada, assegurando o relaxamento de todos os
músculos. (11) Não se deve deixar roupas que
possam restringir a circulação sanguínea nas áreas próximas das extremidades a
serem manuseadas. A parte massajada deve estar em posição que elimine a resistência à gravidade, ou permitir que a
gravidade auxilie o fluxo venoso sanguíneo e linfático. A utilização de um meio
de interposição diminui o atrito, evitando a irritação da pele, sendo os óleos
minerais os mais utilizados por não serem facilmente absorvidos e por não
despertarem respostas alérgicas. Os produtos utilizados facilitam a manobra (pó
de talco, óleos, vaselina, cremes e leites corporais) ou podem ter também uma
ação terapêutica se utilizrem princípios ativos farmacológicos. (8)
Antes
de iniciar o procedimento, é essencial identificar com precisão a região a massajar.
A massagem como agente terapêutico deve ser realizada durante 5 a 15 minutos,
com uma frequência de 2 a 3 vezes por semana, um total de 5 a 10 sessões. (11)
3.3.1 - Deslizamento
(“effleurage”) - A mão desliza ao longo de uma região
numa direção escolhida, exercendo maior ou menor pressão nos tecidos consoante
os efeitos pretendidos. O movimento deve ser contínuo enquanto a mão estiver em
contacto com a pele. É realizada no início da sessão para permitir o
relaxamento, associada a outras técnicas para encontrar equilíbrio dos tecidos
ou no final da sessão de massagem, para um retorno com calma.
- Superficial
– aplicada no revestimento cutâneo, com toda a palma da mão. Quando lenta e
regular, é sedativa e miorelaxante, levando a uma hipostesia superficial local
ao fim de 5 a 10 minutos. Este efeito é de curta duração. Quando rápida e
irregular, é tonificante e estimulante muscular, levando a vasodilatação
retardada.
- Profunda
- diferencia-se da anterior pela maior pressão exercida, sendo dirigida ao
tecido celular subcutâneo, músculos e planos capsulo-ligamentares. É utilizada
para facilitar a drenagem venosa e linfática. Quando lenta e regular, tem
também um efeito sedativo, reduzindo a contratura muscular. (10,11)
3.3.2 – Compressão / pressão estática - Os
tecidos são comprimidos com uma intensidade variável, consoante os efeitos
pretendidos. A pressão exercida divide-se em 3 tempos: acentuação, manutenção e
alívio da pressão. Pode ser realizada com as duas mãos, com uma mão, a palma da
mão ou com o polegar. Facilita a drenagem no edema de estase, sendo então
utilizada com um objetivo circulatório, desde a raiz até à extremidade do
membro. Apresenta também um efeito sedativo e relaxante. Neste caso, deve-se
manter a pressão exercida durante 5 a 10 minutos, aumentando progressivamente a
força exercida. Esta manobra é utilizada em pontos dolorosos nos músculos
paravertebrais, como por exemplo na presença de raquialgias, e em pontos de
contractura muscular. (9,10)
3.3.3 - Amassamento
(“Pétrissage”) - Combinam pressões com estiramentos de
tecidos, sendo considerada a forma mais invasiva de massagem. (2) Consiste na compressão da pele e músculos quer
entre o polegar e os outros dedos, quer entre as duas mãos. O tecido é
comprimido delicadamente à medida que as mãos se movem num movimento circular
perpendicular à direção da compressão. Quando efetuada no eixo do membro, ou
seja longitudinalmente, designa-se “em reptação”, se perpendicular é “em
torção”. Se é realizada num membro no sentido disto-proximal, pode ter um
efeito circulatório. O “pincé-rolé” associa o amassamento tecidular com o
deslizamento, procedimento adequado nos processos de fibrosite e infiltrados
celulomiálgicos. Pode decorrer de forma superficial ou profunda.
- Superficial,
para a pele e tecido celular subcutâneo. Provoca sensação de descontração
tissular e de calor local. Podem surgir traumatismos capilares que se traduzem
por equimoses. Indicada para descobrir zonas de infiltração celulítica,
descobrir pontos de projeção dolorosa nas regiões vertebral e abdominal, nas
celulalgias e anomalias da pele. Tem também um efeito trófico em certas lesões
da pele, tais como queimaduras e cicatrizes.
- Profunda, para
a fibra muscular, fáscias, aponevroses. Consiste em solicitar os tecidos
musculares e deslocá-los uns em relação aos outros realizando uma pressão. Se
realizada lentamente, apresenta um efeito
relaxante, sedativo e descontraturante; de forma rápida é estimulante e
desencadeador de calor. (10,11)
3.3.4 - Fricção
(“Frictions”) - Manobras lentas que mobilizam os planos
superficiais em relação aos profundos. É executada colocando fixamente a mão
sobre um determinado sector e deslocando-a de forma tangencial aos tecidos. (2) Pode ser realizada, por exemplo, na dor
locoregional reflexa (não havendo uma direção preferencial) ou na prevenção das
aderências das cicatrizes cutâneas, sendo numa primeira fase lenta, superficial
e paralela ao sentido da cicatriz e posteriormente mais profunda, perpendicular
e circular. (9,10,11)
3.3.5 – Vibrações -
São obtidas tetanizando os músculos do antebraço, do qual resulta uma série de
tremores transmitidos aos tecidos. É muitas vezes associada às pressões locais,
com fim antálgico. A execução pode ser rápida (tonificante e excitomotora),
lenta (miorrelaxante e analgésica), superficial (estimulante) ou profunda
(drenagem intersticial e sedação). É uma técnica muito utilizada sobre a caixa
torácica para mobilizar secreções broncopulmonares. As vibrações podem ser
instrumentais, com utilização de aparelhos concebidos para o efeito. (2)
A
vibromassagem está indicada na hipotonia (frequências baixas), para relaxamento
muscular, estimulação muscular e tratamento de câimbras (frequência altas).
Está contraindicada em zonas de inflamação aguda, ferimentos ou lesões
cutâneas; trombose venosa profunda, tromboflebite ou alterações da coagulação e
risco de hemorragia; linfangite; febre; abcesso pulmonar, tuberculose pulmonar,
pneumotórax e tumores pulmonares; sobre fraturas não consolidadas, processos
infeciosos e ruturas ou lesões musculares. (10,11)
3.3.6 - Percussão
(“tapotement”) - Realizada com a região cubital ou
palmar da mão ou com os dedos. Consiste na realização de impactos repetitivos
bruscos e leves com as mãos, aplicados de forma rítmica (cerca de 3 por
segundo). Não deve provocar nenhum desconforto. Esta técnica provoca
vasodilatação e aumento da temperatura. O músculo responde com maior rapidez,
por diminuir a cronaxia, e promove a excitação proprioceptiva muscular, podendo
aumentar o tónus.
Tem como principal objetivo a
estimulação neuromuscular, sendo essencialmente utilizada nos desportistas
antes da realização de um esforço. Uma forma importante desta massagem é usada
na reabilitação respiratória com o objetivo de libertar e facilitar a drenagem
de secreções e a tosse assistida. (2)
3.3.7
- A massagem transversal profunda (“Cyriax”) - É um tipo
específico de massagem do tecido conjuntivo, frequentemente utilizada, que pode
ser aplicada num tendão, músculo ou ligamento, com um objetivo específico. É
normalmente realizada antes de e em conjunto com técnicas de mobilização para
potenciar os seus efeitos. Varia na profundidade, consoante se trata de uma
lesão aguda (evita formação de aderências) ou crónica (mobiliza as aderências e
prepara os tecidos para a mobilização). (5)
Esta
técnica permite a redução da inflamação na fase aguda (lesão ligamentar,
tendinopatia, lesão muscular) ao provocar agitação dos fluidos tecidulares,
aumentando a taxa de fagocitose no local. Nas
lesões crónicas, genericamente a sua principal indicação, reduz o quadro álgico
ao provocar vasodilatação e aumento da circulação local, facilitando a remoção
de catabolitos responsáveis pela dor e o transporte de opióides endógenos.
Na
sua execução, os tendões são colocados em alongamento, os ligamentos em ligeira
tensão e o ventre muscular numa posição de encurtamento/relaxamento. A massagem
é sempre aplicada transversalmente à orientação das fibras.
Está
contraindicada na patologia inflamatória agudizada, nas alterações cutâneas (úlceras,
psoríase), hematomas extensos, bursites e sinovites reativas, ossificação
heterotópica e calcificações de tecidos moles em fase hiperálgica. Em doentes
anticoagulados esta técnica requer um cuidado acrescido pelo risco hemorrágico.
(1,7)
3.3.8 - Massagem reflexa
segmentar - Conjunto de várias técnicas tendo como
objetivo desencadear reações vasomotoras à distância a partir de uma
estimulação superficial por estiramento do tecido conjuntivo laxo subcutâneo. O
princípio é desencadear a vasoconstrição num metamero a partir da massagem do
dermátomo correspondente. Utilizadas em patologias com congestão local, tais como
dores pélvicas pré-menstruais, intestinais, síndromes de dor regional complexa
em fase congestiva, entre outras. (10)
3.3.9 - Drenagem
linfática manual - Consiste em pressões muito leves
exercidas nos tecidos, facilitando a reabsorção do líquido intersticial pelos
capilares linfáticos. Descrevem um movimento em círculo, são lentas e
progressivas. O tratamento tem uma duração de 30 a 40 minutos, sendo
constituído por diversas sessões. Está indicada no tratamento do linfedema. A
massagem pode ser seguida pela aplicação de ligaduras compressivas. (5,7)
3.3.10 - Técnica de Knapp
- Massagem de pontos dolorosos nas inserções musculo-tendinosas e ligamentares,
com efeito analgésico, hipermiante e de libertação fibroadesiva, de certa forma
como a massagem transversal profunda.
3.3.11 - Técnica de
Voghler - Semelhante à anterior, mas as pressões não são exercidas
nas inserções mas no periósteo, ou em pontos dolorosos espontâneos ou em pontos
distantes com o objetivo de sedação reflexa da dor locoregional. Contempla o
risco de agravamento do processo inflamatório. (7)
3.4 - Contraindicações da
massagem manual (1,2,9,10) - A massagem manual
esta contraindicada na fase aguda de processos inflamatórios relevantes, na
patologia infeciosa e inflamatória aguda bem como nos elementos
musculo-tendinosos com calcificação e em zonas com alterações da sensibilidade.
Está contraindicada também em presença de trombose venosa profunda e de tumores
malignos. São contraindicações relativas as neoplasias, gravidez, cicatrizes
recentes, anti-coagulação e afeções cutâneas como o eczema infetado, psoríase e
dermatoses bolhosas. Peles frágeis com equimoses requerem cuidados adicionais.
4 – O fortalecimento
muscular – As fibras musculares são classificadas
segundo as suas carateristicas fisiológicas em brancas e vermelhas, rápidas ou lentas, fásicas ou
tónicas, oxidativas ou glicolíticas e mais frequentemente em tipo I ou tipo II. (1,3) Esta
classificação contempla a valorização do seu metabolismo,
tipo de contracção, fadiga, número de mitocôndrias, número de capilares,
utilização de glicogénio, arsenal enzimático entre outras. Assim
as fibras tipo I são oxidativas / aeróbias, as fibras tipo II
com perfil intermédio oxidativo / glicolítico) e as fibras tipo II b com
metabolismo glicolítico. (1)
Existem
também diferentes formas de contração muscular, a considerar segundo a relação da força interna, da força externa e do
grau de alongamento do músculo durante o desenvolvimento de trabalho.
Falamos assin de contracção estática / isométrica, dinâmica
/ isotónica (concêntrica / excêntrica), isocinética (velocidade constante) e por estimulação
eléctrica (baixas e médias frequências). (4)
O conceito de mobilidade, contempla a força como uma das
variáveis mais valorizadas (além da amplitude articular, flexibilidade, tónus,
propriocepção).
Diversos quadros clínicos condicionam alteração da força,
do volume, do tónus, da coordenação dinâmica (actividade cinestésica –
proprioceptiva), da função (capacidade de disponibilizar trabalho muscular útil
num determinado desempenho). (1)
As entidades clínicas onde se constata alteração da força
são diversas e variadas, nomeadamente:
- patologia neurológica (central e periférica)
- patologia orto-traumatológica (macrotraumática e
microtraumática)
- patologia reumatismal (degenerativa e inflamatória)
- patologia geriátrica e as suas comorbilidades
- sequelas de cirurgia (envolvimento directo ou
secundário)
- sequelas da imobilidade (segmentar ou total –
acamamento prolongado)
Os impactos do processo patológico na fibra muscular
podem ser identificadas como atrofia, redução de força, deficite de
coordenação, entre outros. (1,3)
A atrofia, enquanto redução do volume muscular contempla
também diferentes consequências na relação das fibras musculares oxidativas e
glicolíticas; compreende-se que uma atrofia determine também diminuição global
da força. A redução da força (qualidade e quantidade de solicitação de fibras
musculares), nas suas vertentes de força resistência, força velocidade, força
máxima. As alterações da coordenação dinâmica / retrocontrolo propriocetivo
estão quase sempre associadas à atrofia e à redução da força muscular; a
actividade cinestésica com aferências mecanoreceptivas (recetores cutâneos,
ligamentares, tendinosos, musculares) representa um processo de controlo do
movimento fundamental na estabilidade dinâmica e na elaboração gestual. (4)
O nível de intervenção funcional no meio ambiente, em
actividades de vida diária simples e complexas, depende em boa medida da
capacidade de desenvolver trabalho muscular; assim a força de um determinado
músculo “chave” (exemplo: o quadriceps femoral, é uma referência primeira da
possibilidade de deambular no meio de forma independente numa perspectiva de
qualidade de vida). (1)
No membro superior, verifica-se um predomínio dos
músculos flexores, adutores e rotadores mediais, valorizando o desempenho
cinesiológica da mão (em actividades de manipulação de objectos e autocuidados).
A força de preensão da mão pode ser utilizada como um elemento útil na
formulação do prognóstico funcional e na qualidade de vida.
No membro inferior, existe um predomínio das atividades
em extensão (luta contra a força da gravidade), estando privilegiada as atividades
de deambulação (terreno plano, subir e descer escadas), com diferentes
exigências posturais, gestuais e consumo de energia. (4)
Em patologia geriátrica, a força do quadriceps é muitas vezes
utilizada como um fator de valorização de independência no meio ambiente; os
pacientes com mais força do quadriceps, têm menos morbilidades, consomem menos
fármacos e apresentam maior capacidade funcional (em AVDs e na função social). (1,3)
No processo patológico envolvendo o músculo estriado são consequências
no músculo, decorrentes da não utilização (acamamento prolongado ou patologia
traumática) as seguintes condições :
- encurtamento e fragmentação da miofibrilhas
- redução do volume do sarcoplasma e organelos
- vacuolização do citoplasma
- infiltração intersticial fibro-adiposa
- redução da actividade enzimática
- redução da síntese proteica
- redução da síntese de ATP
Estas alterações estruturais têm uma grande repercussão
na actividade muscular contrátil e no desempenho gestual na funcionalidade
particularmente nas atividades de vida diária.. (12)
4.1 - Técnicas de fortalecimento muscular - São diferentes as formas de recrutar unidades motoras
e de desenvolver trabalho, nas diferentes actividades do nosso quotidiano.
Referrimos assim o trabalho muscular estático (isométrico), o trabalho muscular
dinâmico (isotónico) concêntrico ou excêntrico, o trabalho muscular global /
facilitação neuromuscular proprioceptiva, o trabalho por estimulação eletrica
funcional (correntes variáveis de baixa e média frequência, com frequências
tetanizantes e intensidade variável, sendo possível a solicitação de mais de
30% da secção de um grupo muscular) e o recrutamento de unidades motoras por
solicitação isocinética. (1,2,3)
Refrerimos de seguida as principais características
cinesiológicas dos diferentes tipos de trabalho muscular:
4.1.1 - trabalho estático (isométrico) - A força interna é igual à força externa / actividade
contráctil sem movimento articular; não existe modificação do comprimento do
músculo.
Referimos os parâmetros técnicos de prescrição (elementos
que devem estar presentes numa prescrição médica) :
- definir a amplitude articular (limite angular)
- definir o tempo de contracção e o tempo de repouso
- definir o tempo total de trabalho (por sessão e por
dia)
- intensidade de contracção (percentagem de trabalho)
A título exemplificativo na prescrição de trabalho
isométrico (estático) do quadriceps femoral, com 45º de flexão do joelho, 6
segundos a contrair, seis segundos a relaxar, 5 minutos 6 vezes ao dia, numa
percentagem de 50% de força máxima. (13)
Referimos de seguida algumas das principais indicações
clínicas / fases aguda, sub-agudas e crónicas do processo patológico:
- sequelas da imobilidade (imobilização gessada, ortóteses,
cirurgia…)
- patologia articular (artrósica, inflamatória,
substituição protética)
- patologia muscular (roturas e contraturas) e
tendinopatias
- sequela de fracturas
O trabalho estático apresenta riscos tissulares reduzidos
(não desenvolve movimento, nem modifica o comprimento do músculo); na fase
aguda da inflamação articular ele pode condicionar agressão estrutural (condral
e sinovial) pelo que deve ser ponderada a sua prescrição (limitado nos primeiro
3 a 5 dias, ainda que os estudos sejam controversos).
Não desenvolve “desenhos” cinéticos pelo que apresenta
reduzida capacidade de estimulação cinestésica / proprioceptiva.
São objectivos do trabalho estático a manutenção e o
aumento dos índices de força máxima e força resistência.
A força estática pode ser quantificada por dinamometria
isométrica.
Pode ser ensinado pelo clínico e a prescrição
(domiciliária ou não) deve ser objectiva e explícita; importa motivar e
elucidar o paciente das vantagens deste tipo de trabalho, simples e eficaz, bem
como os familiares. (1,12)
4.1.2 - Trabalho dinâmico (isotónico concêntrico e excêntrico) - A força interna varia relativamente à força externa,
bem como o grau de alongamento das fibras musculares; existem duas grandes
variações no tipo de trabalho, segundo o tipo de alongamento:
- Trabalho
concêntrico (força interna maior que externa); trabalho com encurtamento
muscular; uma parte importante da actividade muscular agonista decorre nesta
forma de contracção.
- Trabalho
excêntrico (força externa maior que força interna); trabalho com
alongamento muscular; frequentemente é um trabalho muscular antagonista que
controla um determinado desempenho gestual. (2,3,13)
Referimos os principais parâmetros técnicos de
prescrição:
- amplitude articular (sector angular a percorrer, por
exemplo 0 a 90 graus)
- resistência a aplicar (força externa), devendo ser
referida em percentagem relativamente à carga máxima (1 x RM ou 10 x RM, sendo
RM a resistência máxima conseguida pelo indivíduo e objectivada por um processo
dinamométrico); a referência pode decorrer de um teste específico, de um valor
teórico ou inferido percentualmente pelo teste do membro contra lateral.
Nas fases iniciais de aplicação deste trabalho não existe
interesse significativo na quantificação percentual da percentagem de carga;
essa atenção tem um interesse acrescido nas fases mais avançadas do programa de
reabilitação, particularmente quando se pretende a excelência no trabalho
muscular.
- número de séries e de repetições em cada série
- tempo de trabalho e tempo de repouso
- posição de trabalho (características angulares da
solicitação)
-comprimento do “braço de alavanca” (braços de alavanca
longos, susceptibilizam as estruturas articulares e tendinosas regionais)
Exemplo: trabalho de fortalecimento do músculo quadriceps
femoral, na posição sentado, numa amplitude 0 a 90º, trabalho a 50% de 10 RM,
16 repetições, 5 séries, 5 vezes por semana, durante 20 dias; sugere-se um braço
de alavanca curto para proteção articular. (12)
Referimos as principais indicações clínicas / fase de
estado, do processo patológico.
- sequelas da imobilidade
- patologia articular (degenerativa, inflamatória,
substituição protética)
- patologia muscular e tendinosa
- sequela de fraturas
- patologia nervosa periférica (embora com rigor
acrescido na forma de prescrição e desenvolvimento do trabalho); na patologia
central, a aplicação destas técnicas apresenta limitadas indicações e riscos
potenciais, nomeadamente pelos problemas do tónus e do controlo do movimento
(espasticidade, actividade sincinética, …). (1)
O trabalho dinâmico concêntrico apresenta riscos
estruturais; não deve induzir ou aumentar o contexto nocicetivo.
O trabalho dinâmico excêntrico com riscos tissulares mais
acrescidos; exige completa integridade das estruturas a solicitar, sendo apenas
prescrito nas fases finais do programa de reabilitação (trabalho seletivo) –
trabalho mecânico negativo .
Os objetivos do trabalho dinâmico contemplam a manutenção
ou aumento da força (máxima, velocidade, resistência) e do volume muscular. (1,2)
Apresentamos de seguida algumas referências
cinesiológicas a considerar no momento da prescrição, relativamente aos
objetivos do trabalho :
- fibras do tipo I / perfil oxidativo / cargas reduzidas
e múltiplas repetições
- fibras II a / perfil metabólico misto / cargas moderadas
e menor número de repetições
- fibras II b / perfil glicolítico / cargas elevadas e
escassas repetições
A percentagem de carga (relativamente à resistência
máxima), o número de repetições e a velocidade de execução, são elementos
cinesiológicos que vão determinar o tipo de recrutamento de fibras musculares e
o efeito biológico (na “força” e no volume). (1)
O trabalho dinâmico, desenvolve desenhos cinéticos e
desta forma estimula a actividade cinestésica / propriocetiva.
Os tipos de resistência mais frequentemente utilizados
são o peso do corpo, diferentes tipos e formas de pesos, dispositivos de
mecanoterapia, elásticas ou molas extensíveis, dinamómetros (mecânicos,
hidráulicos), formas representativas das disponibilidades desta técnica.
O trabalho muscular em hidrocinesiterapia utiliza a
viscosidade da água e a altura da coluna líquida para oferecer resistência; no
meio aquático, a velocidade de deslocamento do segmento corporal e a área
deslocada, determina o grau de unidades motoras recrutadas.
Muito deste trabalho (dinâmico concêntrico) pode ser
ensinado para o domicílio, devendo ser prescrito pelo clínico, motivando o
paciente e a família, no sentido de complementar uma abordagem global da
patologia. (1,2)
4.1.3 - Trabalho global / técnicas neurofisiológicas (com facilitação ou inibição de um determinado
comportamento motor) – Promovem o desenvolvimento de comportamentos motores
sinérgicos nos grupos agonistas e inibidores nos grupos antagonistas de uma
determinada cadeia cinética. (3) A presentamos alguns elementos neurofisiológicos,
entendidos como referências / conceitos estruturantes :
- cadeia muscular e elaboração gestual
- agonismo / antagonismo
- estiramento; resistência
- facilitação; sinergismo; irradiação
- diagonal; padrões tridimensionais
- atividade mecanorecetiva
As técnicas globais associam os conceitos força,
amplitude articular e coordenação; são técnicas bem toleradas, com reduzido
risco de agressão tissular; são também importantes na modulação e controlo das
alterações do tónus (espasticidade, actividade sincinética...). Exigem uma
maior diferenciação técnica na sua execução, habitualmente por técnico mais
diferenciado. Exigem uma correta adequação terapêutica, um correto e esclarecido
conhecimento da fisiopatologia do processo patológico. (13)
Apresentamos algumas indicações clínicas inerentes a este
tipo de recrutamento de unidades motoras :
Patologias neurológica central (deficitária em força, com
alterações do tónus - espasticidade,
actividade sincinética, hipotonia).
Exemplo, na reabilitação das hemiparesias por acidente
vascular cerebral, estimulando as respostas posturais, a força e o controlo do
tónus.
Patologias com envolvimento muscular (deficitárias em
força, em coordenação dinâmica, em flexibilidade músculo tendinosa).
Patologias osteoarticulares (traumáticas - sequelas de
fracturas, pós-cirúrgicas e patologias degenerativas, envolvendo os componentes
articulares e peri-articulares das grandes articulações). (1,2)
4.2 – Limites de intervenção terapêuticos – Considerando o risco potencial na aplicação das
diferentes técnicas de fortalecimento muscular (analíticas e globais) referimos
algumas condições de adequação e limites terapêuticos:
- devem ser adequadas ao contexto clínico (patologia e
fase do processo),
- devem evitar o despertar ou o agravar do contexto
nocicetivo (dor, exsudação articular, aumento da pressão de compartimento), rigidez,
espasticidade ou contratura, actividade sincinética, entre outros.
- devem ser acompanhadas segundo referências objectivas
(força muscular e volume, desempenho funcional),
- devem utilizar instrumentos de medida / dinamómetros
quantificando a evolução e no trabalho analítico adaptando a resistência; a
posição de teste deve também ser referida. (1,12)
5 - BIBLIOGRAFIA
1) Pinheiro JP: Medicina de Reabilitação em
Traumatologia do Desporto. Editora Caminho, 1998; 7-8:109-148.
2) Soares Branco P: Temas de reabilitação:
Cinesiterapia e Massoterapia. Medesign, 2005; 2-4:35-79.
3) Pinheiro JP: Reabilitação das Lesões no
Desporto. Editora Caminho, 2006; 3:54-56; 58-60.
4) Neumann
DA: Kinesiology of the Musculoskeletal System. Mosby, 2000; 1:41-85.
5) Frontera WR et al: DeLisa’s Physical Medicine & Rehabilitation. 5th Ed.
Lippincott Williams & Wilkins, 2010; 64:1725-1730
6) Braddom RL et al: Physical Medicine & Rehabilitation. 4th Ed.
Elsevier, 2011; 19:439-444
7) Cassar, M.P.: Manual de massagem terapêutica. Editora
Manola Ltda, 2001
8) Lardry, J.M.: La
séance de massage. EMC Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2009
Elsevier Masson SAS. 26-120
9) Gallego, J.V.: El masaje terapéutico y deportivo, 7ª
ed. Mandala Ediciones, 2000
10) Held, J.P.; Dizien,
O. : Traité de médecine physique et de réadaptation. Flammarion,
1998.
11) Morillo, M.; Veja, J.M.; Portero, F.: Manual de
Medicina Fisica. Harcourt Brace, 1998.
12)
Joynt, R; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation
Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, J.B.Lippincott Company, 1998 ;
28:713,724-726
13)
Hoffman, M; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation
Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, J.B.Lippincott Company,
1998 ; 28:697-724
