Capítulo
3 – Pedro Aroso, João Páscoa
Pinheiro
A
vibroterapia, fototerapia e as ondas de choque
Os ultrassons, o laser e as ondas de choque radiais com objetivos
terapêuticos
1 -
Principais objetivos formativos:
·
Conhecer as caraterísticas físicas, os efeitos biológicos, as
indicações e contraindicações, a disponibilidade e processo de aplicação e
elementos de evidência em MFR dos ultrassons.
·
Conhecer as caraterísticas físicas, os efeitos biológicos, as
indicações e contraindicações, a disponibilidade e processo de aplicação e
elementos de evidência em MFR do laser.
·
Conhecer as caraterísticas físicas, os efeitos biológicos, as
indicações e contraindicações, a disponibilidade e processo de aplicação e
elementos de evidência em MFR das ondas de choque.
2 - A vibroterapia / os ultrassons (US)
2.1 - Introdução – Por definição os US são ondas longitudinais consecutivas à vibração mecânica
da matéria, semelhantes ao som e que para aplicação clínica utilizam uma
frequência superior a 20.000 Hz. Uma corrente elétrica de alta frequência estimula
um cristal de quartzo, promovendo o efeito piezoelétrico, determinando assim um
efeito mecânico (1,2).
Os US propagam-se por
fenómenos de dilatação e compressão da matéria, transmitindo energia mecânica,
através de vibração molecular, podendo refratar-se e refletir-se. A reflexão
ocorre quando um feixe de US transita de um meio para outro com impedância
acústica diferente, fato clinicamente considerável, na transição entre
diferentes tecidos, nomeadamente entre o osso e os tecidos moles. No feixe ultrassónico
podemos identificar duas zonas (3):
-Uma
zona proximal, que se caracteriza por fenómenos
interferenciais que originam picos de intensidade superior à calibrada no
aparelho. Os efeitos terapêuticos dos US ocorrem sobretudo nesta zona.
-Outra
distal, com feixe divergente, de área progressivamente maior e intensidade
menor, com o aumento da distância à cabeça emissora.
Os US podem propagar-se por
meio sólido ou líquido. O ar não é utilizado como meio de propagação, porque a transição
ar/superfície cutânea reflete grande parte do feixe. Na propagação, as
vibrações podem ser difratadas, refletidas, refratadas e absorvidas. A velocidade
de propagação é diretamente proporcional ao aumento da densidade dos tecidos.
O comprimento de onda representa
a distância entre dois extremos de uma onda e a frequência, em Hz, indica o
número de oscilações que uma molécula realiza durante um segundo.
A resistência à propagação dos
US num determinado meio, de acordo com a maior ou menor capacidade de
deformação deste, corresponde à impedância acústica.
Quanto à absorção, esta equivale
à transferência de energia do feixe de US para os tecidos. A absorção aumenta à
medida que a frequência aumenta, por causa da fricção interna entre as
moléculas, permitindo a passagem do som. Devido à absorção, a intensidade do
feixe vai diminuindo progressivamente, sendo limitada a sua capacidade de
penetração nos tecidos.
O feixe de US transporta uma certa
quantidade de energia. A quantidade de energia por unidade de tempo equivale à
potência, medida em Watts. Sendo assim, a intensidade corresponde à quantidade
de energia por unidade de tempo, dividida pela superfície do feixe e exprime-se
em W/cm2. Clinicamente, utilizam-se intensidades entre os 0,5 e os 3,0 W/cm2
(1, 2, 3).
2.2 - Efeitos dos ultrassons
sobre os tecidos- Com a utilização dos US, podem
obter-se os efeitos biológicos do calor (a temperatura tecidular aumenta até
profundidades de cerca de 5 cm).
Contudo, a termogénese não
explica alguns dos efeitos dos US, tais como a cavitação, entre outros
fenómenos mecânicos e químicos.
Os efeitos termogénicos e não
termogénicos condicionam as seguintes alterações nos tecidos biológicos:
-Atividade no metabolismo regional, com estimulação da regeneração celular e reabsorção de edemas, aumento
da permeabilidade celular e neutralização do pH tecidular (4).
-Plasticidade do tecido rico em colagénio, com melhoria das
propriedades viscoelásticas do colagénio (5).
- Atividade circulatória, com vasodilatação
decorrente da libertação de mediadores vasoativos e de reflexos espinais, inibindo
a atividade adrenérgica pós-ganglionar (6).
-analgesia-elevação
do limiar doloroso das terminações livres cutâneas e estimulação preferencial
das fibras nervosas rápidas mielinizadas (mecanismo de “gate-controlo”) a nível
medular e inibindo as fibras lentas, desmielinizadas (7).
-Atividade na contração do
tecido muscular esquelético-redução da atividade do fuso neuromuscular
(efeito espasmolítico) (8).
-Ação coloidoquímica- transformação
de coloides de fase gel em sol (resolução de hematomas organizados) (1).
2.3 - Formas de aplicação - Quando se aplica por contacto direto, utilizando um meio de
interposição apropriado, por exemplo um gel, a superfície da cabeça emissora deve
manter contacto permanente com a superfície a tratar exercer pressão (suave)evitando a interposição de ar.
Quando a região a tratar é
irregular, utiliza-se a aplicação subaquática, para uma melhor coaptação entre
a cabeça emissora e a superfície cutânea. Para evitar o aparecimento de
pequenas bolhas na superfície da cabeça emissora e da pele, deve-se manter uma
distância entre um a três centímetros.
Considerando os movimentos da
cabeça emissora, consideram-se 2 métodos de aplicação:
-Estacionário, onde não há movimento da cabeça emissora. Raramente é utilizado,
porque o amento de temperatura na área tratada está associado a risco de queimadura;
-Dinâmico, o mais utilizado, movendo-se lentamente o emissor em movimentos ritmados
de rotação (2, 3).
2.4 - Modo de emissão - O modo de
emissão pode ser contínuo ou pulsátil. Apresentam diferentes particularidades
(1, 3):
- Modo contínuo, com produção constante de US pelo transdutor, que deve
ser movimentado sobre a pele, em diferentes direções, de forma a que a energia
se distribua de forma homogénea pelo local a tratar
- Modo pulsátil, sendo os US são emitidos sob a forma de impulsos, com
uma pausa entre cada impulso que permite o arrefecimento dos tecidos. É
minimizado o efeito termogénico, pelo que os US podem ser aplicados em
processos inflamatórios, sob determinadas premissas (evitando a fase aguda do
processo)
A fonoferese é um sistema de
transporte transdérmico que utiliza os efeitos mecânicos dos US para auxiliar a
penetração de princípios ativos aplicados sobre a forma de tópicos. Os anestésicos,
os anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides são os fármacos mais
usados (8).
2.5 – Parâmetros técnicos de
utilização - A escolha da intensidade de utilização dos US depende de vários
fatores, nomeadamente do diagnóstico etiopatogénico, da anatomia regional e profundidade
da região e da modalidade de US escolhida.
O modo contínuo, pode elevar a
temperatura tissular numa determinada localização anatómica, fato a considerar
no momento de prescrição. O modo pulsátil permite evitar um aumento
significativo da temperatura tissular.
As altas frequências (3 MHz)
são mais absorvidas que as frequências baixas(1 MHz), pelo que a atenuação do
feixe é superior.
O efeito das altas frequências
ocorre sobre as estruturas mais superficiais, enquanto as baixas frequências
podem produzir efeitos até cinco cm em profundidade.
Quando o objetivo, é o
aquecimento de tecidos profundos, devem ser utilizadas frequências baixas, em
modo contínuo, com intensidades entre 1 e 2,0 W/cm2. Na presença de estruturas
ósseas superficiais, devem escolher-se frequências mais altas, com intensidades
entre 0,5 e 1 W/cm2.
A duração de cada sessão
depende da área a tratar e do efeito pretendido. Relativamente ao número e à
frequência das sessões, dependem da patologia. Nas situações agudas, recomenda-se
o modo pulsátil, durante aproximadamente oito sessões diárias, enquanto nas
situações crónicas, aconselham-se aproximadamente 12 sessões, eventualmente em
dias alternados (2, 3).
2.6 - Indicações terapêuticas
- As diferentes impedâncias acústicas dos meios fazem com que exista
uma significativa reflexão dos US na junção entre o osso e os tecidos
adjacentes, levando a um aumento preferencial da intensidade nestas regiões de
transição, com elevação da temperatura local e consequente efeito terapêutico.
As indicações terapêuticas são
diversas, distribuídas entre as fases agudas e de estado. Na fase aguda, as
indicações são reduzidas, pois existe o risco de lesão tecidular, numa fase precoce.
Porém, como a ação mecânica aumenta a estabilidade da membrana e desencadeia a
reparação tecidular, pode considerar-se a sua utilização em modo pulsátil.
Nas fases subaguda e/ou
crónicas, são vantajosos os efeitos térmicos, mecânicos e coloidoquímicos.
A contractura muscular melhora
com a ultrassonoterapia, pois esta diminui atividade do fuso neuromuscular e
reduz a dor e a inflamação (7).
Na tendinopatia crónica /
tendinose, com dano estrutural, verifica-se não só um aumento da plasticidade
do colagénio, mas também um maior aporte sanguíneo local, com superior
disponibilidade celular e humoral (1).
Nas sequela de lesão capsuloligamentares
/ entorse, os efeitos anti-inflamatório e fibrinolítico, são potencialmente
relevantes, sobretudo quando articulados com outras modalidades de eletroterapia.
A remodelação cicatricial é estimulada e a extensão do processo fibrótico é
limitado, o que potencia uma melhor retoma funcional (9).
Também na patologia
osteoarticular degenerativa, investigações recentes demonstram o benefício da
ultrassonoterapia, na remodelação óssea e no controlo álgico, sobretudo quando
aplicada em modo pulsátil (10).
Na última década, alguns
autores evidenciam a possibilidade dos US no modo pulsátil, estimularem a
consolidação óssea (2,3).
Algumas investigações sugerem também
o benefício na cicatrização de úlceras crónicas, quando aplicados nas suas
margens e com baixas intensidades (11).
2.7 - Contraindicações
absolutas e relativas - As contraindicações
absolutas de aplicação nos seguintes locais anatómicos são consensuais. Na
região ocular, na precordial, nos grandes vasos (particularmente do pescoço),
nos gânglios simpáticos, na região do ouvido, nas gónadas e em áreas com
insuficiência vascular, pelo risco de necrose. São também contraindicações
absolutas as neoplasias, as infeções, as tromboflebites, as coagulopatias, e
locais anatómicos com implantação de dispositivos mecânicos (“pacemaker” entre
outros).
As contraindicações
relativas, particularmente quando a aplicação deve ter um especial cuidado são as zonas
de hipostesia ou anestesia, a existência de material de osteossíntese e/ou próteses,
os pratos epifisários pelo risco de alteração trófica da fise.
Existem
riscos potenciais pouco frequentes, mas a considerar nomeadamente as lesões por aumento de temperatura local e a embolização associada
à aplicação sobre os grandes vasos e a região precordial (2,3).
2.8 – O ultrassom e a evidência – Os
estudos neste contexto, particularmente desenhados para aplicação na patologia
músculo-esquelética, denotam alguma heterogeneidade, variando conforme as
caraterísticas da patologia e das especificidades do doente. Uma revisão sistemática
e meta-análise procura identificar a eficácia deste agente na patologia
músculo-esquelética, refere que o ultrassom tem efeitos positivos na redução da
dor e na melhoria da função (12). Outro estudo apresenta efeitos biológicos
diversos, promovendo a regeneração tissular, nomeadamente do tecido ósseo e
como inibidor da atividade inflamatória tissular. (13). Uma outra revisão
sistemática em doentes com artrose do joelho (14) demonstra que o ultrassom tem
um efeito positivo no controlo nocicetivo e aumento de função no curto prazo, mas
não houve evidências suficientes para determinar sua eficácia no longo prazo.
2.9 – Bibliografia
1-Pinheiro JP:
Medicina de Reabilitação em Traumatologia do desporto. Caminho 1998
2-Watson, T. and S. Young (2008). Therapeutic
Ultrasound. Electrotherapy: Evidence Based Practice. T. Watson. Edinburgh,
Churchill Livingstone - Elsevier.
3-Robertson,
V. J. et al. (2006). Electrotherapy Explained: Principles and Practice. Oxford,
Elsevier.
4-Watson, T. (2006). "Tissue repair: The current
state of the art." Sportex-Medicine. 28: 8-12.
5-Tsai, W. C. et al. (2006). "Ultrasound
stimulation of types I and III collagen expression of tendon cell and
upregulation of transforming growth factor beta." J
Orthop Res 24(6): 1310-6.
6-Leung, M. C. et al. (2004). "Effect of
ultrasound on acute inflammation of transected medial collateral
ligaments." Arch-Phys-Med-Rehabil. 85(6): 963-6.
7-Srbely, J. Z. and J. P. Dickey (2007).
"Randomized controlled study of the antinociceptive effect of ultrasound
on trigger point sensitivity: novel applications in myofascial therapy?"
Clin Rehabil. 21(5): 411-7.
8-Sarrafzadeh, J. et al. (2012). "The effects of
pressure release, phonophoresis of hydrocortisone, and ultrasound on upper
trapezius latent myofascial trigger point." Arch Phys Med Rehabil. 93(1):
72-77.
9-Warden, S. J. et al. (2006). "Low-Intensity
Pulsed Ultrasound Accelerates and a Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Delays
Knee Ligament Healing." Am J Sports Med 34(7): 1094-102.
10-Zeng, C. et al. (2014). "Effectiveness of
continuous and pulsed ultrasound for the management of knee osteoarthritis: a
systematic review and network meta-analysis." Osteoarthritis Cartilage
22(8): 1090-1099.
11-Cullum N et al. (2010) Therapeutic ultrasound for
venous leg ulcers. Cochrane Database of
Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD001180.pub3
12 - Zhang C, Xie Y, Luo X, et al. Effects of therapeutic ultrasound on
pain, physical functions, and safety outcomes in patients with knee
osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation.
2016;30(10):960-971.
13 - Jiang X, Savchenko O, Li Y, Qi S, Yang T, Zhang W, Chen J. A Review
of Low-Intensity Pulsed Ultrasound for Therapeutic Applications. IEEE Trans
Biomed Eng. 2019 Oct;66(10):2704-2718.
14 - Rutjes AW, Nüesch E, Sterchi R, Jüni P. Therapeutic ultrasound for
osteoarthritis of the knee or hip. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan
20;(1):CD003132.
3 - O laser (de baixa potência)
3.1 - Introdução- A expressão laser designa “light amplification by
stimulated emission of radiation”, isto é, amplificação luminosa por emissão
estimulada de radiação.
Para perceber as suas origens temos que recuar até
1913, quando Bohr criou o modelo atómico para a constituição da matéria,
verificando a existência de estados energéticos estacionários quantificados. De
acordo com este modelo, cada átomo é formado por um núcleo central de cargas
elétricas positivas, cercado pelo mesmo número de cargas elétricas negativas,
distribuídas em diversas camadas correspondentes a níveis energéticos
superiores. É a absorção de energia por um átomo que leva à sua excitação, com
passagem de um eletrão para uma camada de energia superior. A libertação da
energia anteriormente absorvida conduz ao regresso ao estado fundamental, que é
o de menor energia, de um átomo.
Mais tarde, em 1917, Einstein apresentou o conceito de
emissão espontânea de luz: quando um átomo num estado excitado (E1) regressa ao
estado fundamental (E0), liberta a energia previamente absorvida sob a forma de
um fotão emitido de modo espontâneo e aleatório. Então, o efeito laser é isto:
uma emissão induzida de luz na qual um átomo previamente excitado é atingido
com um fotão de uma radiação incidente cuja energia é rigorosamente igual à que
foi necessária para excitar o átomo anteriormente. Este mesmo átomo regressa ao
estado fundamental restituindo um fotão com as mesmas características às do
fotão incidente. Deste modo, obtém-se dois fotões: o incidente e o induzido.
Seguidamente, estes estimulam mais dois átomos, e por aí adiante, criando uma
reação em cadeia com grande amplificação da energia inicial. Porém, só em 1960
surge o primeiro aparelho de laser (1,2,3).
3.2 - Constituição do aparelho de
laser - Um aparelho de laser
apresenta três componentes básicos: material ativo, fonte de energia e
oscilador ótico, particularizando:
-
O material ativo- pode ser sólido, gasoso ou líquido e é constituído por
moléculas e átomos suscetíveis de serem facilmente excitados, auxiliando os
fenómenos de emissão estimulada com máximo rendimento;
-A
fonte de energia exterior- provoca a emissão estimulada para fazer o
“bombardeamento” que promove o aumento do número de átomos excitados, em
relação ao estado fundamental
-O
oscilador ótico- é a cavidade oscilatória que vai permitir a amplificação.
Constituído por espelhos opacos e parcialmente transparentes
O
funcionamento do aparelho é explicado pelos seguintes processos: a emissão
estimulada origina uma radiação. Esta, por seu turno, vai estimular mais átomos
e possibilitar um elevado número de transições, conduzindo à amplificação. O
trajeto da radiação deve ser longo, para que a amplificação seja significativa.
Para tal, utilizam-se os espelhos: a radiação é refletida a cada passagem,
percorrendo uma grande distância e aumentando o número de transições,
originando um ganho energético importante. Uma reduzida proporção de fotões sai
para o exterior, produzindo um feixe com um comprimento de onda pré-determinado
(1,3).
3.3 - Propriedades físicas do laser - O laser respeita os conceitos básicos da “luz”; tem o
fotão no seu nível fundamental, mas distingue-se pelo agrupamento de um número
considerável de fotões com o mesmo comprimento de onda.
O
que permite a aplicação do laser como instrumento terapêutico é a grande
quantidade de energia focalizada numa superfície reduzida (alta intensidade).
Todos
os tipos de laser apresentam quatro características comuns, nomeadamente a coerência,
a direção, monocromaticidade e a luminescência. Particularizando:
-Coerência- todos os fotões estão na mesma
fase, oscilando ao mesmo tempo e no mesmo plano
-Direção-
o feixe é unidirecional, com a única direção perpendicular aos espelhos. Os
fotões são paralelos (utiliza-se como ponteiro)
-Monocromaticidade-
apenas um comprimento de onda pré-definido, é amplificado.
-Luminescência-
concentração de radiações fotónicas por unidade de tempo e de superfície.
O
laser classifica-se usualmente pelo seu comprimento de onda.
Quanto
ao modo de emissão, este é determinado pelo tipo de substância ativa: nos
sólidos, a emissão é pulsátil, pois o “bombardeamento” prolongado causaria uma
elevação térmica e consequente destruição do material ativo; nos gases, a
emissão é contínua. Em ambos os casos, é possível modelar a intensidade. Aliás,
existem diversos termos utilizados para quantificar /dosear a radiação laser:
-
Potência, como a energia libertada num segundo, exprime-se em watt (1
joule/seg).
-
Energia total de tratamento, exprime-se em joules e depende do tempo e da potência
de emissão.
-
Energia total por ponto de aplicação, resulta da divisão da energia total de
tratamento pelo número de pontos de aplicação.
-
Densidade de energia ou Fluxo Energético, expressa-se em J/cm2 e representa a
relação entre a energia emitida e a área de superfície de um ponto de
aplicação.
-
Densidade de potência, como a relação entre a potência e a área de superfície
do local, exprime-se em W/cm2.
Os
aparelhos de laser utilizados têm potências entre 1 e 100 mW, sendo
considerados de baixa potência. São essencialmente de dois tipos:
-
Arsénio / Gálio (As-Ga), que emitem, de forma pulsátil, radiação invisível na
banda dos infravermelhos;
-
Hélio / Néon (He-Ne), que emitem, de forma contínua, radiação vermelha.
Quando
incide sobre a superfície cutânea, a radiação laser está sujeita ao fenómeno de
reflexão. Líquidos, sujidade ou gorduras nesta interface aumentam a reflexão.
Ao atravessar os vários tipos de tecidos, a radiação sofre diversos efeitos,
tais como: refração, transmissão e absorção. Os tecidos têm diferentes índices
de refração, pelo que a trajetória do feixe varia, havendo várias reflexões
internas até que cada fotão seja absorvido (efeito “scattering”). No intervalo
no qual emitem os aparelhos de laser de baixa potência, radiação entre 600 e 1000
nm de comprimento de onda, obtém-se a maior penetração nos tecidos (1,2,3).
3.4 - Mecanismo de ação e principais
efeitos biológicos- Os efeitos do laser
sobre os tecidos variam com a densidade de energia, sendo os mais utilizados na
prática clínica de 0,1 a 4 J/cm2. Neste intervalo prevalece o efeito atérmico,
adequado para gerar efeitos analgésico/remodeladores. Aumentando as densidades
de energia, poderá ocorrer disrupção tecidular. O mecanismo de ação sobre os
tecidos deriva da existência de fotorreceptores, aptos a absorver a radiação e
induzir alterações no metabolismo celular. Podemos distinguir os efeitos
biológicos do laser em primários e secundários[1,3]:
* Efeitos primários
-Efeitos
a nível celular-aumento da síntese de ATP mitocondrial
-Efeitos
bioelétricos- regularização do potencial de membrana. (a inflamação acarreta um
desequilíbrio iónico na membrana celular)
* Efeitos secundários
-Estimulação
dos processos mitóticos
-Estimulação
da microcirculação
-Estimulação
da cicatrização
-Ativação
dos processos de regeneração de tecido nervoso, vascular e ósseo
As
alterações biológicas induzidas pelo laser no interior dos tecidos traduzem-se
em diferentes aplicações clínicas (2,3):
-Efeito
anti-inflamatório- deve-se à estimulação da microcirculação/ regeneração
linfática, melhorando a drenagem da zona inflamada. Algumas investigações demonstram
melhoria das defesas humorais, alterando as concentrações de citoquinas
pró-inflamatórias.
-Efeito
trófico- particularmente em zonas com depleção tecidular, como queimaduras
úlceras, fraturas ou lesões nervosas.
-Efeito
antiálgico- o aumento do limiar doloroso (“gate controlo”), aumento dos níveis
de endorfinas
3.5 -Normas de utilização - a utilização terapêutica de laser deve respeitar um
conjunto de regras essenciais:
-Proteção
ocular - durante o tratamento, doente e técnico devem utilizar óculos de proteção
específicos de acordo com o comprimento de onda utilizado.
-Sala
- a sala de tratamento não deve ter superfícies refletoras
-Superfície
cutânea- a região a tratar deve estar limpa e a aplicação deve ser
perpendicular, devendo os vários pontos de tratamento distar cerca de 1cm.
-Equipamento
no final de cada tratamento importa verificar a integridade do laser.
Os
efeitos clínicos pretendidos surgem habitualmente após 6 a 8 sessões de
tratamento
Considerando
o tipo de laser, deve-se referir que os aparelhos de As-Ga produzem efeitos biológicos
mais profundos que os de He-Ne. Este último deve ser entendido como
um
laser de superfície, indicado para patologias cutâneas ou outras superficiais.
(1,3).
3.6 - Indicações clínicas e
contraindicações - O laser tem
numerosas indicações terapêuticas, diversas especialidades médicas. Nas entidades
nosológicas músculo-esqueléticas está indicado na sequela de lesão ligamentar
(4), na sequela dolorosa de fraturas (5), na contratura muscular (6), nas
cicatrizes cutâneas, nas sequelas das queimaduras, na úlcera cutânea (7), na
lesão de nervo periférico (8), no síndrome de dor regional complexa (9), na
patologia tendinosa (10) e na patologia degenerativa osteoarticular (11).
A
única contraindicação absoluta em Medicina de Reabilitação é a irradiação da retina.
No entanto, as consequências mais severas da aplicação do laser devem-se especialmente
a procedimentos incorretos na sua aplicação. De modo geral, o laser não é
utilizado em processos neoplásicos, sobre a glândula tiroide ou testículo e em
doentes medicados com fármacos fotossensíveis. A irradiação em material de osteossíntese,
próteses metálicas ou em doentes portadores de “pace-makers” não exige medidas
adicionais (1,2,3).
3.7 – A terapêutica com soft-laser e a evidencia – A utilização de laser como agente com potencial
regenerativo está bem expressa na literatura, tanto em estudos clínicos como de
experimentação animal (12). Verifica-se uma efetiva redução da atividade
inflamatória muscular, reduz o número de células alteradas, normaliza a
ultraestrutura proteica e potencia a resistência do tecido muscular (12) (13).
Também
na lesão tendinosa a aplicação de laser promove a cicatrização tendinosa,
alivia a dor e facilita a flexibilidade dos tecidos moles e articulações, facto
que potencia a compliance do doente no processo de reabilitação (14).
3.8
- Bibliografia
1-Delisa J: Rehabilitation Medicine: Principles and
Practice. Lippincott Williams & Wilkins,chapter
63(1707-1708) 2010.
2-Pinheiro
JP:Medicina de Reabilitação em Traumatologia do desporto. Caminho 1998
3-Baxter, D: Low Intensity Laser Therapy. Chapter 11
in : Electrotherapy : Evidence Based Practice. Editor: T Watson. Elsevier.2008
4-Yu H, Randhawa K, Côté P, Optima Collaboration: The
Effectiveness of Physical Agents for Lower-Limb Soft Tissue Injuries: A
Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Jul;46(7):523-54
5-Lirani AP, Lazaretti-Castro M: Evidences of physical
agents action on bone metabolism and their potential clinical use. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005
Dec;49(6):891-6
6-Koldaş Doğan Ş, Ay S, Evcik D: The effects of two
different low level laser therapies in the treatment of patients with chronic
low back pain: A double-blinded randomized clinical trial. J Back Musculoskelet
Rehabil. 2016 Jul 21.
7-Avci P, Gupta A, Sadasivam M, Vecchio D, Pam Z, Pam
N, Hamblin MR: Low-level laser (light) therapy (LLLT) in skin: stimulating,
healing, restoring. Semin Cutan Med
Surg. 2013 Mar;32(1):41-52.
8-Fusakul Y, Aranyavalai T, Saensri P,
Thiengwittayaporn S: Low-level laser therapy with a wrist splint to treat
carpal tunnel syndrome: a double-blinded randomized controlled trial. Lasers
Med Sci. 2014 May;29(3):1279-87. doi: 10.1007/s10103-014-1527-2. Epub 2014 Jan
30
9-Basford JR, Sandroni P, Low PA, Hines SM, Gehrking
JA, Gehrking TL: Effects of linearly polarized 0.6-1.6 microM irradiation on
stellate ganglion function in normal subjects and people with complex regional
pain (CRPS I). Lasers Surg Med. 2003;32(5):417-23.
10-Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R,
Lopes-Martins RA, Bjordal JM: Effects of low-level laser therapy and eccentric
exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles
tendinopathy. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):881-7
11-Brosseau L, Robinson V, Wells G, Debie R, Gam A,
Harman K, Morin M, Shea B, Tugwell P: WITHDRAWN: Low level laser therapy
(Classes III) for treating osteoarthritis.
Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Jul 18:CD002046.
12 - M Mantineo, Pinheiro J, Morgado A. Low-level
laser therapy on skeletal muscle inflammation: evaluation of irradiation
parameters. Journal of Biomedical Optics. 2014, 19
(9):098002-1/12.
13 - Chen Y, Li Q. Application of Low-Intensity Laser
in the Treatment of Skeletal Muscle Injury in Runners. Emerg
Med Int. 2022 Jun 17; 2022:1211602.
14 - Poorpezeshk N, Ghoreishi SK, Bayat M, Pouriran R,
Yavari M. Early Low-Level Laser Therapy Improves the Passive Range of Motion
and Decreases Pain in Patients with Flexor Tendon Injury. Photomed Laser Surg.
2018 Oct;36(10):530-535.
4 - As ondas de choque (radiais)
4.1 - Introdução - As ondas de choque extracorporais começaram a ser
utilizadas para tratar cálculos renais, na década de 80. A utilização desta
técnica, no tecido ósseo, muscular e tecidos moles associados iniciou-se nos
anos 90 aproveitando os seus potenciais efeitos tróficos e anti-inflamatórios e
analgésicos.
É
importante considerar as ondas de choque extracorporais focais e as ondas de
choque extracorporais radiais, considerando existir diferentes enquadramentos
clínicos.
As
ondas de choque focais são geradas por aparelhos electro-hidráulicos, eletromagnéticos
ou piezoelétricos. As ondas produzidas, impulsos de pressão mecânica,
dirigem-se para o corpo do doente através de um cilindro de ligação. Para otimizar
o contacto entre o cilindro e a pele utiliza-se um gel ultrassónico. O ponto
focal deve coincidir precisamente com o da área a tratar, de modo a evitar a
disrupção tecidular das estruturas circundantes. Por esta razão, vulgarmente
esta modalidade exige suporte imagiológico, como a fluoroscopia ou ecografia.
Quanto à libertação de energia, esta é máxima na área focal.
As
ondas de choque radiais são ondas balísticas, originadas pneumaticamente.
Através de um impulso de ar comprimido, um projétil situado no cabo é submetido
a uma rápida aceleração. Quando este projétil embate contra o aplicador
instalado no cabo, a sua energia cinética converte-se em energia mecânica. Esta
é transmitida ao longo da cabeça emissora, que se aplica sobre a superfície
cutânea. A zona de ação tem a forma de cone, sendo que o vértice corresponde ao
ponto de impacto (energia máxima). Pelo carácter dispersivo das ondas radiais,
esta técnica prescinde de suporte imagiológico. Para aumentar a eficácia, a
superfície de deslocação à volta da estrutura anatómica a tratar deve ser a
menor possível. O tratamento deve ser efetuado com movimentos circulares e
cabeça emissora deve ser colocada perpendicularmente à superfície cutânea. [1,3,4]
As
propriedades físicas das ondas de choque focais e radiais estão, resumidamente
expressas no quadro seguinte.
Ondas de choque focais Ondas de choque radiais
Pressão 100 a 1000 bar 1 a 10 bar
Duração
de pulso 0.2 ns 0.2 a 0.5 ms
Densidade
energética0 a 2 mJ/mm2 0 a 0,3 mJ/mm2
Campo
de ação Focal Divergente
Penetração Profunda Superficial
Na
prática clínica, habitualmente classificam-se as ondas de choque pela sua
densidade energética (10). Considera-se baixa (até 0.08mJ/mm2), média (até
0.28mJ/mm2) e alta (acima de 0.6mJ/mm2) (1,2,3,4).
4.2 - Efeitos biológicos- O efeito direto das ondas de choque deve-se à
pressão positiva da onda e ao seu curto tempo de instalação. Resulta da
conversão da onda de choque em energia cinética. A onda de tensão, fase de
pressão negativa, é responsável pelos efeitos indiretos, através do fenómeno de
cavitação, (formação de cavidades ocas nos líquidos), à semelhança do que
acontece na ultrassonoterapia.
Conjugando
ambos os efeitos, as transmissões das ondas provocam movimentos oscilatórios
das moléculas nos tecidos biológicos. Apresentamos diferentes formas de
interação entre as ondas de choque, os tecidos e os efeitos biológicos
decorrentes (2,4):
-
O estímulo mecânico, as ondas de choque encontram tecidos biológicos com
diferentes impedâncias acústicas, é libertada nesse local grande parte da
energia. A súbita transição de pressões origina um “stress” significativo
nestas interfaces, podendo criar microlesões e consequente desintegração
tecidular, como a eliminação de depósitos cálcicos.
-
A regeneração tecidular, as ondas de choque estimulam e/ou reativam o processo
inflamatório, por melhorar o aporte sanguíneo de tecidos pouco vascularizados,
levando à libertação local de fatores de crescimento relacionados com a
angiogénese e diversas citoquinas. Deste modo, estimula-se a neovascularização,
com proliferação celular e regeneração tecidular. De facto, este estímulo à
reativação da inflamação é coerente com outras modalidades terapêuticas utilizadas
em medicina de reabilitação, como os ultrassons ou determinadas técnicas
cinesiológicas como a massagem transversal profunda e o fortalecimento muscular
excêntrico.
-
A analgesia, as ondas de choque estimulam aas fibras aferentes cutâneas dos
nervos periféricos com ativação de mecanismos inibidores do estímulo
nociceptivo a nível das raízes posteriores da medula (teoria gate controlo),
indução da libertação de endorfinas e outras substâncias analgésicas.
4.3 - Indicações terapêuticas e
parâmetros de aplicação- Os estudos efetuados
apontam para o benefício na utilização desta terapêutica, com segurança, na epicondilite
lateral (por tendinopatia de inserção), na fasciite plantar, em patologia óssea
(pseudartrose, fraturas de stress e atrasos de consolidação), nas tendinopatias
(calcificadas ou não) da coifa dos rotadores, na tendinopatia (tendinite e
tendinose) do tendão patelar na tendinopatia (tendinite e tendinose nodular) do
tendão de Aquiles. A literatura apresenta ainda aplicação com benefícios noutras
entesopatias, na trocanterite (bursite trocantérica e tendinopatia do médio
glúteo), na ossificação heterotópica, na sequela de lesão muscular, na
osteonecrose e mesmo na dor raquídea, particularmente em zonas de contratura ou
pontos “gatilho” de síndromes miofasciais. A aplicação na clínica da
espasticidade deve também ser considerada como promissora (5,6,7,8,9,10).
De
acordo com a especificidade de cada patologia, definem-se os parâmetros de cada
sessão terapêutica, tais como a densidade energética, o número de impulsos
(usualmente entre 1000 e 2000), o número de sessões de tratamento
(habitualmente entre 3 e 5) e o intervalo entre sessões (uma semana).
O
tratamento deve começar com densidades energéticas baixas. Usualmente após o
início da aplicação, o efeito analgésico provocado permite modelar os
parâmetros para os fins desejados. Pode ser necessário administrar-se um
anestésico local para permitir a execução do tratamento, situação frequente nas
ondas focais e pouco frequente nas ondas radiais (1,4).
4.4 - Efeitos secundários e
contraindicações -São múltiplos os
efeitos indesejados, referidos na literatura, tanto em humanos, como resultado
de experimentação animal. Os efeitos secundários estão relacionados com a
densidade energética (raros para valores inferiores a 0,3 mJ/mm2). Incluem o edema
local, a hiperémia, o hematoma, as petéquias, as lesões cutâneas e a
exacerbação das queixas inflamatórias ou álgicas.
Para
proceder a nova sessão, os efeitos secundários devem ter desaparecido
completamente, o que acontece usualmente no prazo de uma semana.
São
várias as contraindicações absolutas reportadas na literatura, tais como o uso
de pace-maker, a gravidez, as infeções cutâneas, as lacerações e feridas
cutâneas, as alterações da coagulação, a existência de medicações
antiagregantes plaquetares e anticoagulantes, as polineuropatias, a patologia
neoplásica, a aplicação sobre a região pulmonar (excluída a aplicação sobre a
clavícula, arcos costais), a aplicação na região precordial, a aplicação sobre
pratos epifisários e cartilagens de crescimento e as aplicações sobre
estruturas do sistema nervoso central (1,2,4).
4.5 – As ondas de choque e a evidencia – Existe uma evidencia satisfatória para a aplicação
de ondas de choque no tratamento das tendinopatias crónicas de inserção e de
não inserção. No caso da tendinopatia de Aquiles (12) esse benefício foi
demonstrado, bem como o acréscimo de qualidade terapêutica com a associação do
trabalho de alongamento excêntrico. Uma revisão sistemática descreve a eficácia
terapêutica das ondas de choque na tendinopatia do grande glúteo, do tendão
patelar e do tendão de Aquiles, particularmente quando outras terapêuticas
conservadoras não foram eficazes (13). A evidencia das ondas de choque radiais
tem sido progressivamente construída, particularmente nas tendinopatia
crónicas, tanto no alívio da dor como na dimensão regenerativa (14).
4.6 –Bibliografia
1-Csaszar, N. B.
and C. Schmitz (2013). "Extracorporeal
shock wave therapy in musculoskeletal disorders." J Orthop Surg Res 8(1):
22.
2-Foldager, C et al (2012). "Clinical Application
of Extracorporeal Shock Wave Therapy in Orthopedics: Focused versus Unfocused
Shock Waves." Ultrasound in Medicine & Biology 38(10): 1673-1680.
3-Romeo, P. et al. (2014). "Extracorporeal Shock
Wave Therapy in Musculoskeletal Disorders: A Review." Medical
Principles and Practice 23(1): 7-13.
4- Soares Branco P
et al. Temas de Reabilitação-agentes físicos. Medesign 2005
5-Gur, A. et al. (2013). "Comparison of the Efficacy of Ultrasound
and Extracorporeal Shock Wave Therapies in Patients with Myofascial Pain
Syndrome: A Randomized Controlled Study." Journal of Musculoskeletal Pain
21(3): 210-216
6-Buchbinder, R. et al. (2006). "Shock wave
therapy for lateral elbow pain." The Cochrane Library 4.
7-Dizon, J. N. et al. (2013). "Effectiveness of
extracorporeal shock wave therapy in chronic plantar fasciitis: a
meta-analysis." Am J Phys Med Rehabil 92(7): 606-620.
8-Qin, L. et al (2010). "Osteogenesis induced by
extracorporeal shockwave in treatment of delayed osteotendinous junction
healing." J Orthop Res 28(1): 70-76.
9-Hsu, C. J. et al. (2007). "Extracorporeal shock
wave therapy for calcifying tendinitis of the shoulder." J
Shoulder Elbow Surg.
10-Amaral C,
Ferreira A, Pereira A, Laín J: Ondas de choque na tendinopatia crónica do
ombro. Medicina Física e
de Reabilitação 2002;10: 31-4.
11-van Leeuwen, M. T., J. Zwerver and I. van den
Akker-Scheek (2009). "Extracorporeal shockwave therapy for patellar
tendinopathy: a review of the literature." Br J Sports Med 43(3): 163-168.
12 - Al-Abbad H, Simon JV. The effectiveness of
extracorporeal shock wave therapy on chronic achilles tendinopathy: a systematic
review. Foot Ankle Int. 2013 Jan;34(1):33-41.
13 - Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C, Screen H,
Barton C. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in lower limb
tendinopathy: a systematic review. Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):752-61.
14 - Gerdesmeyer L, Mittermayr
R, Fuerst M, Al Muderis M, Thiele R, Saxena A, Gollwitzer H. Current evidence
of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy. Int J
Surg. 2015 Dec;24(Pt B):154-9.
