Capitulo 9 – João Páscoa Pinheiro, Lurdes Rovisco Branquinho
Reabilitação da patologia
articular reumatismal
A medicina física e de reabilitação na doença artrósica
1 – Principais objetivos formativos
* A patologia articular –
conceitos introdutórios; a patologia inflamatória e a patologia degenerativa; a
clínica da atividade e da participação – a dor e contexto nocicetivo, a
mobilidade (a amplitude articular, a força muscular, o controlo propriocetivo),
os autocuidados, as atividades de vida diária, a qualidade de vida e o viver
independente.
* A avaliação funcional –
elementos de referência (a força muscular, a amplitude articular, a dor, a
fadiga, as atividades de vida diária, a deambulação, a cognição, a interação
social).
* Elementos métricos (teste
muscular / dinamometria isométrica, goniometria, escalas analógicas, escalas
numéricas simples, escalas funcionais – gerais ou específicas, questionários de
estado de saúde / qualidade de vida).
* A proteção articular – repouso
articular (absoluto, relativo, segmentar); auxiliares de marcha, ortóteses e
ajudas técnicas.
* Os agentes físicos - a
termoterapia (a crioterapia e a termoterapia quente), os agentes de
eletroterapia e de vibroterapia (o TENS, a iontoferese, o ultrassom); indicações
clínicas.
* As técnicas cinesiológicas –
principais objetivos terapêuticos; a mobilização articular, o fortalecimento
muscular, a flexibilidade músculo tendinosa, a hidrocinesiterapia; cenários de
intervenção e limites terapêuticos.
* As ortóteses, os produtos de
apoio e os dispositivos de compensação. A intervenção no domicílio. A casa
inteligente e a domótica.
* Intervenção dirigida / atividade
sexual, comportamento (ansiedade e depressão).
* Controlo de qualidade na
reabilitação das patologias articulares.
* A doença artrósica (do joelho), elementos clínicos e programa de
reabilitação.
2 – A patologia articular – conceitos introdutórios
* “Reumatismos são afeções do
sistema músculo-esquelético que têm como denominador comum a dor com impotência
funcional”. Armando
Porto, in ”Temas de Reumatologia”
Os avanços na abordagem terapêutica
do doente reumático são efetivos em diferentes áreas de intervenção:
- Farmacológica, com
anti-inflamatórios não esteroides ou esteroides, analgésicos, condroprotetores,
antipalúdicos, imunomoduladores, imunosupressores, terapêuticas biológicas, …
- Reabilitadora, com agentes
físicos (termoterapia, eletroterapia), técnicas cinesiológicas e exercício
aeróbio (mobilização articular, fortalecimento muscular, estiramento
musculo-tendinoso, reeducação postural, condicionamento aeróbio...), auxiliares
de marcha, ajudas técnicas, dispositivos de compensação, ortóteses, modificação
do ambiente (remoção de barreiras arquitetónicas), …
- Cirúrgica, com osteotomias
(corretivas do alinhamento segmentar), artroplastias (anca, joelho, ombro, …),
outras...
- Aconselhamento, educação
ergonómica, controlo ponderal, …
* Diferentes patologias
reumatismais, “mecânicas ou inflamatórias” podem ser referidas:
- Mecânicas (artrose, necrose
asséptica, outras)
- Inflamatórias (doenças do tecido
conjuntivo, espondiloartropatia seronegativas, doença de deposição de cristais,
agentes infeciosos, outras)
Importa considerar a fase do
processo clínico (aguda, estabilização clínica, agudização de uma situação
crónica...); a fase do processo patológico condiciona as opções terapêuticas do
programa de reabilitação
A característica sistémica (com
envolvimento de diferentes sistemas orgânicos) constatada em diferentes
patologias inflamatórias, é também um elemento a ponderar na prescrição /
adequação do programa de reabilitação, particularmente no âmbito das técnicas
cinesiológicas (mobilização articular, fortalecimento muscular, adestramento em
atividades de vida diária)
* Elementos anatómicos envolvidos: a sinovial, cartilagem, osso,
estruturas capsulares e ligamentares, estruturas músculo tendinosas
periarticulares, fáscias e aponevroses, outras (eventual envolvimento
sistémico...)
3 – A clínica da deficiência da atividade e da participação
* Uma determinada fisiopatologia
determina um contexto clínico “com manifestações articulares inflamatórias ou
não inflamatórias, simétricas ou assimétricas, acompanhadas ou não por
manifestações sistémicas e extra-articulares”, associando algumas das
diferentes condições:
Evolução crónica, normalmente sem
perspetiva de cura clínica; devem assim ser consideradas as consequências da
doença crónica, no âmbito da deficiência (perda de função parcial ou total),
incapacidade (perda de desempenho em atividades quotidianas, enquanto conceito
relacional com o meio) e desvantagem (prejuízo de intervenção no meio, criando
assimetrias diversas)
Terapêuticas prolongadas,
resultados terapêuticos de difícil valorização, tanto em termos sintomáticos
como funcionais
Frequentemente associa problemas
da imobilidade e/ou do envelhecimento (d. artrósica), com redução da tolerância
ao esforço
As consequências da doença crónica
(deficiência, incapacidade e desvantagem) determinam perda da capacidade de
intervir no meio, de capacidade produtiva (capacidade de ganho), perda de
prestígio social, deterioração da imagem e do autoconceito
* A intervenção terapêutica
pressupõe:
Diagnóstico, avaliação e prevenção
das
Controlar o contexto sintomático
(dor mecânica / inflamatória, exsudação articular,
contratura muscular, rigidez articular,)
Explorar o potencial de
reabilitação, com reeducação funcional e readaptação socioprofissional
- A reeducação funcional (prevenir
a disfunção, manter e retomar a função) é um elemento decisivo na qualidade de
vida do doente reumático; deve ser particularmente dirigida à realização de atividades
de vida diária, autocuidados, deambulação e interação social / comunicação
- Objetivos últimos do programa de
reabilitação:
Manter ou devolver a capacidade
funcional / funcionalidade
Criar condições para “um viver
independente”
Manter ou devolver a qualidade de
vida
4 – Elementos para uma avaliação funcional na patologia reumática
* Diferentes parâmetros clínicos
permitem, num dado momento, formular uma condição funcional, um potencial de
reabilitação e na sua avaliação sequencial a evolução do conceito “função”
* Elementos a considerar e
propostas métricas objetivas:
Importa objetivar os diferentes
parâmetros clínicos considerados, de forma a estabelecer um referencial de
evolução (dor, rigidez, fadiga, força muscular, amplitude articular, desempenho
em atividades de vida diária, deambulação, cognição, interação social, qualidade de vida)
Não chega afirmar “está melhor” ou
“não está melhor”; as consequências da doença crónica exigem a formulação de
referências objetivas e reprodutíveis:
- Dor – escala visual analógica, escala
numérica da dor...;
a dor crónica pode induzir a aplicação de questionários mais complexos, com
maior ou menor exploração comportamental ou estratégias de “coping”
É um elemento importante na grande
maioria das patologias reumáticas.
- Força muscular – utilizando o
teste muscular manual (sempre de forma comparativa com o lado oposto) ou um
dinamómetro (dinamómetro isométrico); não sendo uma manifestação característica
da doença reumática, diferentes condições podem determinar atrofia e perda de
força muscular (envolvimento sistémico, sequela da imobilidade, sequela das
terapêuticas farmacológicas...)
- Amplitude articular –
goniómetro, com comparação contralateral;
diferentes patologias condicionam alteração das amplitudes articulares, ativas
e passivas, em diferentes planos de movimento (frontal, sagital, horizontal)
- Fadiga – a valorizar de uma
forma global, utilizando uma escala numérica simples; diferentes patologias
determinam quadros de fadiga, com prejuízo no desempenho de atividades quotidianas e deambulação. São múltiplas as causas de
fadiga, nomeadamente o envolvimento sistémico, as alterações da força muscular,
a perda de condição aeróbia decorrente do imobilismo prolongado, a anemia, a
depressão, as consequências das terapêuticas farmacológicas,…
- As atividades quotidianas (de
vida diária) – utilizando escalas de função (Barthel, Pulses, MIF, outras)
globais ou específicas para uma determinada atividade / patologia (algofuncional
de Lequesne, Womac, KOS e KOS ADL, outras); importa
monitorizar diferentes tarefas, particularmente no âmbito dos autocuidados,
enquanto elementos decisivos na independência no meio
- Deambulação – no âmbito dos
índices de função ou com instrumentos próprios (Jette, velocidade de marcha, X
minutos de marcha, outros), qualificando especificidades da deambulação
- Interação social – quantificando
níveis de participação, disponibilidades para interagir no meio envolvente,
barreiras arquitetónicas; diferentes instrumentos permitem objetivar elementos considerados como referências de integração
5 – A proteção articular
* O repouso e a economia articular
são aspetos a considerar na intervenção terapêutica da patologia articular,
tanto de índole mecânica como inflamatória (repouso absoluto ou relativo)
- Controlo nocicetivo (dor, derrame articular, pressão compartimental, outros)
- Economia articular / adequação
ergonómica
- Ortóteses de posicionamento e
descarga (eventualmente corretivas)
Fase aguda – repouso segmentar
absoluto ou relativo, segundo os objetivos clínicos; ortóteses de imobilização;
auxiliares de marcha (com diferentes níveis de descarga axial)
Fase de estado – repouso parcial; controlo do peso corporal;
adaptação ergonómica do meio envolvente; reeducação postural; ortóteses de
descarga; auxiliares de marcha; dispositivos de compensação e ajudas técnicas
6 – Agentes de termoterapia (crioterapia e calor superficial)
* Fase aguda do processo
inflamatório – aplicação de frio estático
Períodos curtos e repetidos (10-15
min / 4 a 6 vezes ao dia)
Efeitos biológicos pretendidos:
analgesia e vasoconstrição
O tempo de aplicação depende da
existência clínica de sintomas e sinais “de fase aguda”, eventualmente no
âmbito de agudização de patologia crónica.
* Fase de estado – calor
superficial – calor húmido, parafina, parafango
Efeitos biológicos pretendidos:
analgesia, relaxamento músculo tendinoso, facilitação de técnicas
cinesiológicas (mobilização articular, fortalecimento muscular, adestramento em
atividades de vida diária, outras)
A hidrocinesiterapia quente (34 –
35ºC) concilia a transferência de calor
superficial, com outras propriedades físicas do meio (impulsão, resistência,
agitação, …).
7 – Agentes de eletroterapia
* Estimulação elétrica
transcutânea (baixa frequência – TENS)
TENS tipo C / analgesia por
bloqueio medular – 100 a 200 Hz
Efeitos biológicos: analgesia por
priorização da via rápida (lâmina II,
substância gelatinosa de Rolando); trata-se de estimular a competição entre estímulos
nociceptivos e propriocetivos (mecanorecetivos)
* Corrente
galvânica, contínua, no âmbito dos seus efeitos polares e interpolares
(analgesia e relaxamento muscular); corrente galvânica e iontoferese
(princípios ativos diversos; soluções salinas
de AINEs, …)
8 – Técnicas cinesiológicas (mobilização
articular, fortalecimento muscular, estiramento musculo-tendinoso, massagem manual, reeducação postural)
Na
patologia reumática o exercício terapêutico (mobilização articular,
fortalecimento muscular, estimulação propriocetiva, atividade aeróbia, …)
contempla os seguintes objetivos clínicos:
- reduzir
a dor e aumentar a perceção de bem estar
-
manter ou recuperar a mobilidade das articulações
-
manter ou recuperar a força muscular
-
manter ou aumentar a condição aeróbia
-
manter ou estimular a atividade propriocetiva
-
estimular a postura corporal
-
aumentar a densidade mineral do osso
Este processo terapêutico encontra
crescente sustentabilidade na medicina baseada na evidência, enquanto processo
que modifica verdadeiramente a qualidade de vida do doente.
Existem alguns pressupostos a
considerar:
- o
programa deve aumentar o desempenho funcional; toda a intervenção cinesiológica
deve ter como principal objetivo aumentar o desempenho de atividades de vida
diária e a capacidade oxidativa
- deve
ser adequado à fase da doença e atividade inflamatória; o contexto nociceptivo,
a rigidez, …, são elementos clínicos a considerar, nomeadamente no âmbito
evolutivo
- deve
considerar, enquanto deficiências, a limitação articular, a atrofia, o
desalinhamento / deformidade axial, … o contexto nocicetivo.
- deve
considerar a existência de diferentes comorbilidades, cardiorrespiratória,
outras.
Os
programas de reabilitação devem sempre considerar a idade do paciente, ser
motivante e implementado de forma progressiva, ser ensinado à família e
prescrito para o domicílio.
Na
doença reumática todo o programa que envolve exercício terapêutico deve ser
prescrito e controlado pelo médico.
* Trabalho de mobilização ativo –
controlo voluntário, reduzido risco nociceptivo; associa estimulação
propriocetiva (mecanorecetores e “feedback” propriocetivo)
* Trabalho passivo – risco
acrescido de agressão articular e periarticular
* Fortalecimento muscular estático
– risco articular reduzido (exceção para a fase aguda da patologia articular –
exsudação articular e agressão da cartilagem); prescrever amplitude angular de
trabalho, tempo de contração e de repouso, força desenvolvida; solicita fibras
do tipo II e I
* Fortalecimento muscular dinâmico
(particularmente isotónico concêntrico) – risco acrescido para os componentes
articulares; cargas reduzidas e repetições; dosear a carga, a amplitude angular
de trabalho; solicita fibras do tipo I e II
* Alguns limites da cinesiterapia
ativa:
Dor e exsudação articular / não se pode fazer reabilitação em ambiente
nocicetivo
Limitação articular
Disponibilidades biomecânicas do
alinhamento segmentar
Capacidade cardiorrespiratória
Condição metabólica do paciente
As técnicas de cinesiterapia
(mobilização articular, fortalecimento muscular, estiramento musculo-tendinoso), não devem provocar dor durante a sua execução, algumas
horas após a mesma ou no dia seguinte
Na patologia inflamatória importa
controlar as características clínicas locais da articulação (sinais
inflamatórios locais) e a condição sistémica (velocidade de sedimentação e
proteínas de fase aguda / proteína C reativa, outras)
* As técnicas de cinesiterapia
ativa devem:
Ser prescritas pelo médico e
exemplificadas ao paciente (e/ou às famílias, considerando o elevado interesse
do exercício domiciliário). O paciente deve ser motivado para o interesse das
mesmas (a informação deve ser cuidada, concretamente a necessária para
manifestar o interesse funcional da técnica).
Não devem determinar desconforto,
dor, fadiga durante a sua execução (ou nos dias seguintes; dor e rigidez…).
* As técnicas de cinesiterapia no
domicílio / na instituição
No domicílio – as técnicas são de
baixo custo; importa ensinar e motivar o paciente. Permitem ligeiros a
moderados aumento de força, amplitude e função.
A prescrição de exercício aeróbio,
no doente reumático, é uma prioridade considerando os potenciais ganhos
funcionais.
Terapêutica importante nos
domínios da prevenção e da terapêutica de apoio.
Na instituição – mais dispendioso,
valorizáveis aumentos de força, da amplitude articular, da flexibilidade e da
correção postural; deve também ser conseguido aumento da tolerância ao esforço.
Os resultados permitem
modificações sensíveis no âmbito da qualidade de vida, mantidas ao longo de
vários meses.
A força muscular representa um
elemento de referência no âmbito do programa de reabilitação do doente com
patologia articular reumatismal, correlacionável com o prognóstico funcional e
com a qualidade de vida do doente.
A força do quadríceps é decisiva na qualidade da deambulação, enquanto a força
de preensão da mão é importante na capacidade de desempenho de atividades manipulativas. Ambos os parâmetros são prognósticos (força
do quadríceps e força de preensão).
* Hidrocinesiterapia –
possibilitando o desenvolvimento de técnicas ativas e ativas assistidas em meio
aquático, explorando as condições físicas do mesmo
Utilização do calor da água (calor
superficial)
Impulsão, desgravitação e proteção
articular
Impulsão e facilitação
cinesiológica
Viscosidade do meio e trabalho
resistido
A motivação acrescida /
características do meio aquático
No entanto, alguns estudos recentes demonstram a mais-valia do trabalho
muscular “a seco” comparativamente ao trabalho em água; este último é
habitualmente bem tolerado.
A marcada redução de carga axial,
justifica um interesse reduzido na prevenção de perda de massa óssea.
9 – Auxiliares de marcha, ortóteses, ajudas técnicas, dispositivos
de compensação
Devem aumentar a função
Proporcionar proteção articular
Não devem promover a dor ou
exacerbar o contexto nociceptivo
Devem ser fáceis de utilizar
Devem ser aceites pelo paciente
(importa motivar para a sua utilização)
Devem ser acompanhados de um
adestramento para melhor utilização
* Diferentes materiais, diferentes
opções técnicas, diferentes conceções, decorrem de uma prescrição médica
fundamentada na perspetiva de integração e da exploração do potencial de
reabilitação
De referir que estes materiais
consomem energia e potencialmente podem aumentar o custo da tarefa. Importa
assim a adequação às condições cardiorrespiratórias, metabólicas e
musculoesqueléticas do doente e promover um programa de ensino de utilização.
10 – Adestramento em atividades de vida diária (AVDs)
* Ensino de cuidados de pessoais
(higiene pessoal, vestuário, alimentação); exploração de diferentes atividades
utilizando os membros superiores e o tronco
* Reeducação da deambulação,
explorando a utilização dos membros inferiores (marcha, subir e descer escadas,
subir e descer rampas, contornar obstáculos, outros).
Este trabalho de AVDs deve tentar manter a independência em cuidados básicos
(como prioridade) e posteriormente em atividades
complexas.
A reserva aeróbia é decisiva na
qualidade desse desempenho.
11 – Informação, aconselhamento e prevenção
No âmbito postural – risco de
posturas mantidas, introdução de mini pausas e programas de “standing and stretching”,
outros.
No âmbito gestual – o transporte
de pesos, a posição sentada (e os riscos nas curvaturas sagitais), as rotações
axiais; as atividades repetitivas microtraumáticas,
outras.
Os problemas relativos aos hábitos
e estilos de vida:
-
O sedentarismo
-
A posição sentada
-
As posturas incorretas
-
O aumento do peso corporal
-
O consumo do tabaco
A posição sentada comporta
diferentes problemas (coluna cervical, dorsal, lombar, articulação coxo-femoral
e joelho femuropatelar, entre outros).
* Relativamente à coluna lombar (educação
da forma de transportar – elevar pesos:
-
Evitar a suspensão dos pesos /
carga próxima do tronco
-
Utilizar os membros inferiores
para elevar a carga
-
Manter a lordose lombar
-
Limitar a rotação axial do tronco
-
Manter uma base de sustentação
alargada
-
Distribuir a carga de forma de
forma simétrica
-
Elevação lenta e progressiva
-
Preensão firme (evitando o risco
de queda do objeto) (...)
12 – Outros níveis de intervenção
* Readaptação ou reconversão
profissional / adequação ergonómica e exploração do potencial de reabilitação
* Adaptação do ambiente com remoção
de barreiras arquitetónicas e adequação do ambiente (ajudas técnicas,
dispositivos de compensação) – adequação biomecânica e redução dos custos das tarefas (articulares e metabólicos)
* Intervenção psicológica –
múltiplas razões justificam esta intervenção:
A doença crónica e a incapacidade
determinam perda de capacidade produtiva, capacidade de ganho e perda de
prestígio social
Modificação da imagem do corpo e
do auto conceito
Dor (crónica?), rigidez,
deficiência e limitação de atividade e de participação.
Problemas familiares,
profissionais, outros.
- A intervenção nos domínios da
ansiedade e da depressão (a patologia depressiva compromete a evolução do
programa de reabilitação, reduzindo as possibilidades de uma eficaz exploração
do potencial de reabilitação); a prescrição de antidepressivos também pode
contribuir para reduzir o impacto da dor crónica.
- Aconselhamento sexual (dor e
limitação articular, imagem corporal, libido, …)
13 – Osteoartrite
Tendo
em consideração a prevalência, importância clínica, e papel fundamental da MFR
na patologia artrósica, a seguinte exposição pretende ilustrar e concretizar a
adequação das estratégias da reabilitação médica e da medicina baseada na
evidência neste contexto.
Definição - A osteoartrite (OA) é uma
doença das articulações iniciada por micro e macro lesão que ativa respostas de
reparo mal adaptadas, incluindo vias pró-inflamatórias da imunidade inata.
Manifesta-se inicialmente como uma alteração molecular (metabolismo anormal do
tecido articular), que induz modificações anatómicas e/ou fisiológicas
(degradação da cartilagem, remodelação óssea, osteofitose, inflamação articular
e perda da função articular normal). [1] Para além da destruição focal da
cartilagem e reação do osso subcondral, o processo envolve toda a articulação,
incluindo cápsula, sinovial, ligamentos e músculos adjacentes.
Ainda que esta entidade esteja classicamente
associada a processos degenerativos e de desgaste, há uma multiplicidade de
fatores que desempenham um papel importante na fisiopatologia da artrose,
incluindo fatores biomecânicos, mediadores pró-inflamatórios e proteases
Está
identifica a artrose primária e secundária.
Importância clínica [3]:
* Alta
prevalência global
*
Aumento da prevalência e dos fatores de risco
*
Nenhuma cura conhecida
*
Impacto significativo nos anos de vida perdidos devido à deficiência
*
Impacto significativo sobre as comorbilidades
*
Comorbilidades têm um impacto significativo na OA
*
Aumento do risco de morrer prematuramente
*
Diminuição na produtividade; reforma antecipada; absentismo laboral
*
Encargo económico extremamente elevado (individual e social)
*
História natural de progressão sem remissão conhecida
*
Nenhuma intervenção comprovada ainda disponível para interromper a progressão
*
Principal causa de incapacidade da pessoa idos
Articulações
mais afetadas [
* coluna cervical, dorsal e lombar;
* carpometacarpiana do 1º dedo
(trapezo-metatacarpiana, rizartrose do 1º dedo)
* interfalângica proximal e distal dos dedos
da mão;
* coxofemorais;
* joelhos;
* metatarsofalângica
do 1º dedo.
Fatores de risco (intrínsecos e extrínsecos)
* Idade,
género, fatores genéticos, lesão articular prévia, obesidade e fatores
anatómicos, incluindo formato e alinhamento articulares, outras.
Manifestações clínicas – Principais elementos
clínicos
|
Idade |
>40 anos |
|
Dor |
1 ou mais articulações
simultaneamente Início insidioso Intensidade variável Características
mecânicas |
|
Rigidez |
<30 minutos |
|
Tumefação articular |
Presente nalguns
doentes |
|
Sintomas constitucionais |
Inexistentes |
|
Inspeção |
Crescimento ósseo +-
hipertrofia sinovial Deformidade Atrofia muscular |
|
Palpação |
Temperatura normal Pequena quantidade de
derrame Dor à palpação da
interlinha Dor à palpação
periarticular (++joelho e anca) |
|
Mobilização |
Crepitação à
mobilização Diminuição da amplitude
articular |
Adaptado de Up-to-date,
2021 [5]
Tratamento [6]- O
tratamento da osteoartrite implica um acompanhamento contínuo e personalizado,
centrado nas necessidades e objetivos do doente, numa perspetiva holística e
multidisciplinar.
Uma vez que as várias opções de tratamento
disponíveis têm, individualmente, efeitos modestos, é também recomendável uma
abordagem multimodal.
Assenta
em 4 princípios fundamentais:
* Educação do doente
* Alívio sintomatológico;
* Otimizar a função;
* Limitar a progressão da doença.
* Terapêutica não farmacológica
A utilização de terapêutica não farmacológica,
pelo seu perfil de segurança habitualmente mais favorável, deve ser priorizada
relativamente às demais opções terapêuticas.
De entre as opções não farmacológicas, as
intervenções recomendadas com forte evidência são a educação do doente
(explicação adaptada relativamente à etiologia, fatores de risco, prognóstico),
a capacitação do doente, encorajando ao “self-management” e o exercício (treino
aeróbico e exercícios de fortalecimento muscular).
O treino propriocetivo e a perda ponderal são
também recomendadas, com evidência moderada, assim como a utilização de
canadianas e ortóteses, que pode ser recomendada para controlo sintomatológico.
Outras
intervenções com evidência ligeira, mas que poderão ser útil para complementar
as restantes intervenções, são alguns agentes físicos como o laser,
eletroterapia (TENS, PENS, PEMFT) e ondas de choque, técnicas cinesiológicas,
como a terapia manual e massagem, e a acupuntura.
* Terapêutica farmacológica
A terapêutica
farmacológica deve ser iniciada apenas quando a utilização de intervenções não
farmacológicas não obteve benefício adequado ou quando os sintomas são mais
severos.
A sua
utilização deve estar restrita aos períodos sintomáticos, uma vez que nenhuma
intervenção altera o curso natural da doença. Os fármacos e vias de
administração devem ser criteriosamente selecionados.
As
classes de fármacos e vias de administração recomendados com forte evidência
para controlo sintomatológico na OA são os AINEs (tópicos e orais) e o
paracetamol.
Relativamente
aos AINEs, deve ser sempre optar-se inicialmente pela aplicação tópica,
reservando a via oral para casos de inadequado controlo com a aplicação tópica,
OA sintomática de múltiplas articulações, ou no caso de articulações mais
profundas (anca).
A
injeção intra-articular de corticoides pode ter benefício sintomatológico a
curto prazo [7] mas poderá ter efeitos nocivos na cartilagem e mesmo acelerar a
progressão da OA, pelo que a sua utilização nem sempre é recomendada [6]. O
Plasma Rico em Plaquetas e alguns suplementos alimentares como o açafrão, extrato de gengibre, glucosamina, condroitina e
vitamina D, poderão ter algum interesse, ainda que a evidência ainda seja muito
limitada. Os opioides orais e a injeção intra-articular de ácido hialurónico
não estão recomendados, porque os riscos excedem os benefícios.
* Terapêutica cirúrgica
A abordagem cirúrgica pode ser ponderada quando não houve
melhoria significativa com o tratamento conservador. As próteses podem ter
benefício considerável, principalmente no caso das próteses totais da anca e
joelho. No entanto, têm riscos também consideráveis, pelo que a sua utilização
deve ser criteriosamente selecionada.
Níveis pré-operatórios de dor mais elevados, depressão e dor em
múltiplas articulações estão associados a piores resultados cirúrgicos, com
manutenção da dor após a cirurgia
* Os elementos de evidência
A título exemplificativo, apresenta-se na seguinte
tabela um sumário das recomendações da AAOS relativamente à OA do joelho [7].
|
Terapêutica não farmacológica |
|
|
Self-management |
Recomendado
(evidência forte) |
|
Educação
do doente |
Recomendado
(evidência forte) |
|
Exercício
terapêutico |
Recomendado
(evidência forte) |
|
Treino
neuromuscular |
Otimização
da função, velocidade da marcha (evidência moderada) |
|
Perda
de peso |
Se
excesso de peso ou obesos (evidência moderada) |
|
Auxiliares
de marcha |
Controlo
sintomático; otimização da função (evidência moderada) |
|
Ortóteses |
Controlo
sintomático; otimização da função (evidência moderada) |
|
Terapia
manual |
Em
conjunto com o exercício (evidência limitada) |
|
Massagem |
Em
conjunto com o restante programa (evidência limitada) |
|
Laser |
Controlo
sintomático, otimização da função (evidência limitada) |
|
Acupuntura |
Controlo
sintomático, otimização da função (evidência limitada) |
|
TENS |
Controlo
sintomático (evidência limitada) |
|
PENS |
Controlo
sintomático, otimização da função (evidência limitada) |
|
PEMFT |
Controlo
sintomático (evidência limitada) |
|
Ondas
de choque |
Controlo
sintomático, otimização da função (evidência limitada) |
|
Palminhas
|
Não
recomendado |
|
Terapêutica farmacológica |
|
|
AINEs
tópicos |
Recomendado
(evidência forte) |
|
AINEs
orais |
Recomendado
(evidência forte) |
|
Paracetamol
oral |
Recomendado
(evidência forte) |
|
Corticoides
intra-articulares |
Benefício
sintomático a curto prazo (evidência moderada) |
|
PRP |
Controlo
sintomático, otimização da função (evidência limitada) |
|
Suplementos
alimentares (glucosamina, condroitina, vitamina D) |
Controlo
sintomático (evidência limitada) |
|
Opioides
orais |
Não recomendados |
|
Viscossuplementação |
Não
recomendado |
Elementos
de funcionalidade e os instrumentos métricos
*Neck Disability Index
(NDI) – coluna cervical
*Oswestry Low Back
Pain Disability Questionnaire – coluna lombar
*Knee and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) – joelho
*Western Ontario and
McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) – joelho/anca
*Hip Disability and
Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) – anca
*Functional Index of
Hand Osteoarthritis (FIHOA) – mão
14 -
Conclusão
15 –
Referências
1. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Apr 9. pii:
S1063-4584(15)00899-7. doi:
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