medicina física e reabilitação rehabilitation medicine

aula 8

2012-01-08T10:15:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Sumário alargado

aula 8
* A patologia articular – conceitos introdutórios; a patologia inflamatória e a patologia degenerativa; a fase aguda e a fase de estado das patologias articulares.

* Os elementos anatómicos e os segmentos envolvidos.

* A clínica da deficiência e da incapacidade – a dor e contexto nociceptivo, a mobilidade (a amplitude articular, a força muscular, o controlo proprioceptivo), os auto-cuidados, as actividades de vida diária, a qualidade de vida e o viver independente.

* A avaliação funcional – elementos de referência (a força muscular, a amplitude articular, a dor, a fadiga, as actividades de vida diária, a deambulação, a cognição, a interacção social).

* Elementos métricos (teste muscular / dinamometria isométrica, goniometria, escalas analógicas, escalas numéricas simples, escalas funcionais – gerais ou específicas, questionários de estado de saúde / qualidade de vida).

* A protecção articular – repouso articular (absoluto, relativo, segmentar); auxiliares de marcha, ortóteses e ajudas técnicas.

* A termoterapia – a crioterapia e a termoterapia quente (calor superficial); indicações clínicas.

* Agentes de electroterapia – o ultra-som; o TENS – indicações clínicas.

* As técnicas cinesiológicas – principais objectivos terapêuticos; a mobilização articular, o fortalecimento muscular, a flexibilidade músculo tendinosa, a hidrocinesiterapia; cenários de intervenção e limites terapêuticos.

* As ortóteses, as ajudas técnicas e os dispositivos de compensação.

* Intervenção dirigida / actividade sexual, comportamento (ansiedade e depressão).

* Controlo de qualidade na reabilitação das patologias articulares

8.1 – A patologia articular – conceitos introdutórios

* “Reumatismos são afecções do sistema músculo-esquelético que têm como denominador comum a dor com impotência funcional”.

Armando Porto, in ”Temas de Reumatologia”

Os avanços na abordagem terapêutica do doente reumático são efectivos em diferentes áreas de intervenção:

- Farmacológica, com anti-inflamatórios não esteróides ou esteróides, analgésicos, condroprotectores, antipalúdicos, imunomoduladores, imunosupressores, terapêuticas biológicas, …

- Reabilitadora, com agentes físicos (termoterapia, electroterapia), técnicas cinesiológicas e exercício aeróbio (mobilização articular, fortalecimento muscular, estiramento musculo-tendinoso, reeducação postural, condicionamento aeróbio...), auxiliares de marcha, ajudas técnicas, dispositivos de compensação, ortóteses, modificação do ambiente (remoção de barreiras arquitectónicas), …

- Cirúrgica, com osteotomias (correctivas do alinhamento segmentar), artroplastias (anca, joelho, ombro, …), outras...

- Aconselhamento, educação ergonómica, controlo ponderal, …

* Diferentes patologias reumatismais, “inflamatórias ou mecânicas” podem ser referidas:

- Mecânicas (artrose, necrose assépticas,...)

- Inflamatórias (doenças do tecido conjuntivo, espondiloartropatias seronegativas, doença de deposição de cristais, agentes infecciosos,...)

Importa considerar a fase do processo clínico (aguda, estabilização clínica, agudização de uma situação crónica...); a fase do processo patológico condiciona as opções terapêuticas do programa de reabilitação

A característica sistémica (com envolvimento de diferentes sistemas orgânicos) constatada em diferentes patologias inflamatórias, é também um elemento a ponderar na prescrição / adequação do programa de reabilitação, particularmente no âmbito das técnicas cinesiológicas (mobilização articular, fortalecimento muscular, adestramento em actividades de vida diária)

Elementos anatómicos envolvidos:

Sinovial, cartilagem, osso, estruturas capsulares e ligamentares, estruturas músculo-tendinosas peri-articulares, fascias e aponevroses,...outras (eventual envolvimento sistémico...)

8.2 – A clínica da deficiência e da incapacidade

* Uma determinada fisiopatologia determina um contexto clínico “com manifestações articulares inflamatórias ou não inflamatórias, simétricas ou assimétricas, acompanhadas ou não por manifestações sistémicas e extra-articulares”, associando algumas das diferentes condições:

Evolução crónica, normalmente sem perspectiva de cura clínica; devem assim ser consideradas as consequências da doença crónica, no âmbito da deficiência (perda de função parcial ou total), incapacidade (perda de desempenho em actividades quotidianas, tarefas,..., enquanto conceito relacional com o meio) e desvantagem (prejuízo de intervenção no meio, criando assimetrias diversas)

Terapêuticas prolongadas, resultados terapêuticos de difícil valorização, tanto em termos sintomáticos como funcionais

Frequentemente associa problemas da imobilidade e/ou do envelhecimento (d. artrósica), com redução da tolerância ao esforço

As consequências da doença crónica (deficiência, incapacidade e desvantagem) determinam perda da capacidade de intervir no meio, de capacidade produtiva (capacidade de ganho), perda de prestígio social, deterioração da imagem e do auto-conceito

* A intervenção terapêutica pressupõe:

Diagnóstico, avaliação e prevenção das deficiências, da incapacidade e da desvantagem; importa compreender a fisiopatologia e controlar a actividade da doença... (fase inflamatória da doença articular)

Controlar o contexto sintomático (dor mecânica / inflamatória, exudação articular, contratura muscular, rigidez articular,...)

Explorar o potencial de reabilitação, com reeducação funcional e readaptação sócio-profissional

- A reeducação funcional (prevenir a disfunção, manter e retomar a função) é um elemento decisivo na “qualidade de vida” do doente reumático; deve ser particularmente dirigida à realização de actividades de vida diária, auto-cuidados, deambulação e interacção social / comunicação

- Objectivos últimos do programa de reabilitação:

Manter ou devolver a capacidade funcional

Manter ou devolver a qualidade de vida

Criar condições para “um viver independente”

8.3 – Elementos para uma avaliação funcional na patologia reumática

* Diferentes parâmetros clínicos permitem num dado momento formular uma condição funcional, um potencial de reabilitação e na sua avaliação sequencial a evolução do conceito “função”

* Elementos a considerar e propostas métricas objectivas:

Importa objectivar os diferentes parâmetros clínicos considerados, de forma a estabelecer um referencial de evolução (dor, rigidez, fadiga, força muscular, amplitude articular, desempenho em actividades de vida diária, deambulação, cognição, interacção social, qualidade de vida)

Não chega afirmar “está melhor” ou “não está melhor”; as consequências da doença crónica exigem a formulação de referências objectivas e reprodutíveis:

- Dor – escala visual analógica, numérica simples...; a dor crónica pode induzir a aplicação de questionários mais complexos, com maior ou menor exploração comportamental ou estratégias de “coping”

É um elemento importante na grande maioria das patologias reumáticas.

- Força muscular – utilizando o teste muscular manual (sempre de forma comparativa com o lado oposto) ou um dinamómetro (dinamómetro isométrico); não sendo uma manifestação característica da doença reumática, diferentes condições podem determinar atrofia e perda de força muscular (envolvimento sistémico, sequela da imobilidade, sequela das terapêuticas farmacológicas...)

- Amplitude articular – goniómetro, com comparação contra lateral; diferentes patologias condicionam alteração das amplitudes articulares, activas e passivas, em diferentes planos de movimento (frontal, sagital, horizontal)

- Fadiga – a valorizar de uma forma global, utilizando uma escala numérica simples; diferentes patologias determinam quadros de fadiga, com prejuízo no desempenho de actividades quotidianas e deambulação. São múltiplas as causas de fadiga, nomeadamente o envolvimento sistémico, as alterações da força muscular, a perda de condição aeróbia decorrente do imobilismo prolongado, a anemia, a depressão, as consequências das terapêuticas farmacológicas,...

- As actividades quotidianas (de vida diária) – utilizando escalas de função (Barthel, Pulses, MIF,...) globais ou específicas para uma determinada actividade / patologia (algo-funcional de Lequesne); importa monitorizar diferentes tarefas, particularmente no âmbito dos auto-cuidados, enquanto elementos decisivos na independência no meio

- Deambulação – no âmbito dos índices de função ou com instrumentos próprios (Jette, velocidade de marcha,..., qualificando especificidades da deambulação

- Interacção social – quantificando níveis de participação, disponibilidades para interagir no meio envolvente, barreiras arquitectónicas; diferentes instrumentos permitem objectivar elementos considerados como referências de integração

8.4 – A protecção articular

* O repouso e a economia articular são aspectos a considerar na intervenção terapêutica da patologia articular, tanto de índole mecânica como inflamatória (repouso absoluto ou relativo)

- Controlo do contexto inflamatório (dor, exudação articular,...)

- Economia articular / adequação ergonómica

- Ortóteses de posicionamento e descarga (eventualmente correctivas)

Fase aguda – repouso segmentar absoluto ou relativo, segundo os objectivos clínicos; ortóteses de imobilização; auxiliares de marcha (com diferentes níveis de descarga axial)

Fase de estado – repouso parcial; controlo do peso corporal; adaptação ergonómica do meio envolvente; reeducação postural; ortóteses de descarga; auxiliares de marcha; dispositivos de compensação e ajudas técnicas

8.5 – Agentes de termoterapia (crioterapia e calor superficial)

* Fase aguda do processo inflamatório – aplicação de frio estático

Períodos curtos e repetidos (10-15 min / 4 a 6 vezes ao dia)

Efeitos biológicos pretendidos: analgesia e vasoconstrição

O tempo de aplicação depende da existência clínica de sintomas e sinais “de fase aguda”, eventualmente no âmbito de agudização de patologia crónica.

* Fase de estado – calor superficial – calor húmido, parafina, parafango

Efeitos biológicos pretendidos: analgesia, relaxamento músculo tendinoso, facilitação de técnicas cinesiológicas (mobilização articular, fortalecimento muscular, adestramento em actividades de vida diária,...)

A hidrocinesiterapia quente (34 – 35º) concilia a transferência de calor superficial, com outras propriedades físicas do meio (impulsão, resistência, agitação, …).

8.6 – Agentes de electroterapia

* Estimulação eléctrica transcutânea (baixa frequência – TENS)

TENS tipo C / analgesia por bloqueio medular – 100 a 200 Hz

Efeitos biológicos: analgesia por priorização da via rápida (lamina II, substância gelatinosa de Rolando); trata-se de estimular a competição entre estímulos nociceptivos e proprioceptivos (mecanoreceptivos)

Corrente galvânica, contínua, no âmbito dos seus efeitos polares e interpolares (analgesia e relaxamento muscular); corrente galvânica e iontoferese (princípios activos diversos; soluções salinas de aines, …)

8.7 – Técnicas cinesiológicas (mobilização articular, fortalecimento muscular, estiramento músculo tendinoso, massagem manual, reeducação postural)

Na patologia reumática o exercício terapêutico (mobilização articular, fortalecimento muscular, estimulação proprioceptiva, actividade aeróbia, …) contempla os seguintes objectivos clínicos:

- reduzir a dor e aumentar a percepção de bem estar

- manter ou recuperar a mobilidade das articulações

- manter ou recuperar a força muscular

- manter ou aumentar a condição aeróbia

- manter ou estimular a actividade proprioceptiva

- estimular a postura corporal

- aumentar a densidade mineral do osso

Este processo terapêutico encontra crescente sustentabilidade na medicina baseada na evidência, enquanto processo que modifica verdadeiramente a qualidade de vida do doente.

Existem alguns pressupostos a considerar:

- o programa deve aumentar o desempenho funcional; toda a intervenção cinesiológica deve ter como principal objectivo, aumentar o desempenho de actividades de vida diária e a capacidade oxidativa

- deve ser adequado à fase da doença e actividade inflamatória; o contexto nociceptivo, a rigidez, …, são elementos clínicos a considerar, nomeadamente no âmbito evolutivo

- deve considerar, enquanto deficiências, a limitação articular, a atrofia, o desalinhamento / deformidade axial, …

- deve considerar a existência de diferentes co-morbilidades, cárdio-respiratória, outras, …

Os programas de reabilitação devem sempre considerar a idade do paciente, ser motivante e implementado de forma progressiva, ser ensinado à família e prescrito para o domicílio.

Na doença reumática todo o programa que envolve exercício terapêutico deve ser prescrito e controlado pelo médico.

* Trabalho de mobilização activo – controlo voluntário, reduzido risco nociceptivo; associa estimulação proprioceptiva (mecanoreceptores e “feed-back” proprioceptivo)

* Trabalho passivo – risco acrescido de agressão articular e periarticular

* Fortalecimento muscular estático – risco articular reduzido (excepção para a fase aguda da patologia articular – exudação articular e agressão da cartilagem); prescrever amplitude angular de trabalho, tempo de contracção e de repouso, foça desenvolvida; solicita fibras do tipo II e I

* Fortalecimento muscular dinâmico (particularmente isotónico concêntrico) – risco acrescido para os componentes articulares; cargas reduzidas e repetições; dosear a carga, a amplitude angular de trabalho; solicita fibras do tipo I e II

* Alguns limites da cinesiterapia activa:

Dor e exudação articular

Limitação articular

Disponibilidades biomecânicas do alinhamento segmentar

Capacidade cárdio-respiratória

Condição metabólica do paciente

As técnicas de cinesiterapia (mobilização articular, fortalecimento muscular, estiramento músculo-tendinoso, não devem provocar dor durante a sua execução, algumas horas após a mesma ou no dia seguinte

Na patologia inflamatória importa controlar as características clínicas locais da articulação (sinais inflamatórios locais) e a condição sistémica (velocidade de sedimentação e proteínas de fase aguda / proteína C reactiva,...)

* As técnicas de cinesiterapia activa devem:

Ser prescritas pelo médico e exemplificadas ao paciente (e/ou às famílias, considerando o elevado interesse do exercício domiciliário). O paciente deve ser motivado para o interesse das mesmas (a informação deve ser cuidada, concretamente a necessária a manifestar o interesse funcional da técnica).

Não devem determinar desconforto, dor, fadiga durante a sua execução (ou nos dias seguintes; dor e rigidez…).

* As técnicas de cinesiterapia no domicilio / na instituição

No domicílio – as técnicas são de baixo custo; importa ensinar e motivar o paciente. Permitem ligeiros a moderados aumento de força, amplitude e função.

A prescrição de exercício aeróbio, no doente reumático, é uma prioridade considerando os potenciais ganhos funcionais).

Terapêutica importante nos domínios da prevenção e da terapêutica de apoio.

Na instituição – mais dispendioso, valorizáveis aumentos de força, da amplitude articular, da flexibilidade e da correcção postural; deve também ser conseguido aumento da tolerância ao esforço.

Os resultados permitem modificações sensíveis no âmbito da qualidade de vida, mantidas ao longo de vários meses.

A força muscular representa um elemento de referência no âmbito do programa de reabilitação do doentcom patologia articular reumatismal, correlacionável com o prognóstico funcional e com a qualidade de vida do doente.

A força do quadriceps é decisiva na qualidade da deambulação, enquanto a força de preensão da mão é importante na capacidade de desempenho de actividades manipulativas. Ambos os parâmetros são prognósticos (força do quadriceps e força de preensão).

* Hidrocinesiterapia – possibilitando o desenvolvimento de técnicas activas e activas assistidas em meio aquático, explorando as condições físicas do mesmo

Utilização do calor da água (calor superficial)

Impulsão, desgravitação e protecção articular

Impulsão e facilitação cinesiológica

Viscosidade do meio e trabalho resistido

A motivação acrescida / características do meio aquático

No entanto alguns estudos recentes demonstram a mais valia do trabalho muscular “a seco” comparativamente ao trabalho em água; este último é habitualmente bem tolerado.

A marcada redução de carga axial, justifica um interesse reduzido na prevenção de perda de massa óssea.

8.8 – Auxiliares de marcha, ortóteses, ajudas técnicas, dispositivos de compensação

Devem reduzir a deficiência e a incapacidade

Devem aumentar a função

Proporcionar protecção articular

Não devem promover a dor ou exacerbar o contexto nociceptivo

Devem ser fáceis de utilizar

Devem ser aceites pelo paciente (importa motivar para a sua utilização)

Devem ser acompanhados de um adestramento para melhor utilização

* Diferentes materiais, diferentes opções técnicas, diferentes concepções, decorrem de uma prescrição médica, fundamentada na perspectiva de integração e da exploração do potencial de reabilitação

8.9 – Adestramento em actividades de vida diária (AVDs)

* Ensino de cuidados de pessoais (higiene pessoal, vestuário, alimentação); exploração de diferentes actividades utilizando os membros superiores e o tronco

* Reeducação da deambulação, explorando a utilização dos membros inferiores (marcha, subir e descer escadas, subir e descer rampas, contornar obstáculos,...).

Este trabalho de avds deve tentar manter a independência em cuidados básicos (como prioridade) e posteriormente em actividades complexas.

A reserva aeróbia é decisiva na qualidade deste desempenho.

8.10 – Informação e prevenção

No âmbito postural – risco de posturas mantidas, introdução de mini pausas e programas de “stand and stretch”,...

No âmbito gestual – o transporte de pesos, a posição sentada (e os riscos nas curvaturas sagitais), as rotações axiais; as actividades repetitivas microtraumáticas,...

Os problemas relativos aos hábitos e estilos de vida:

- O sedentarismo

- A posição sentada

- As posturas incorrectas

- O aumento do peso corporal

- O consumo do tabaco

A posição sentada comporta diferentes problemas (coluna cervical, dorsal, lombar, articulação coxo-femoral e joelho fémuro-patelar, entre outros).

* Relativamente à coluna lombar (informação / educação quanto à forma de transportar – elevar pesos:

- Evitar a suspensão dos pesos / carga próxima do tronco

- Utilizar os membros inferiores para elevar a carga

- Manter a lordose lombar

- Limitar a rotação axial do tronco

- Manter uma base de sustentação alargada

- Distribuir a carga de forma de forma simétrica

- Elevação lenta e progressiva

- Preensão firme (evitando o risco de queda do objecto)

(...)

8.11 – Outros níveis de intervenção

* Readaptação ou reconversão profissional / adequação ergonómica e exploração do potencial de reabilitação

* Adaptação do ambiente com remoção de barreiras arquitectónicas e adequação do ambiente (ajudas técnicas, dispositivos de compensação) – adequação biomecânica e redução dos custo s das tarefas (articulares e metabólicos )

* Intervenção psicológica – múltiplas razões justificam esta intervenção:

A doença crónica e a incapacidade determinam perda de capacidade produtiva, capacidade de ganho e perda de prestígio social

Modificação da imagem do corpo e do auto conceito

Dor (crónica?), rigidez, deficiência e incapacidade,...

Problemas familiares, profissionais,....

- A intervenção nos domínios da ansiedade e da depressão (a patologia depressiva compromete a evolução do programa de reabilitação, reduzindo as possibilidades de uma eficaz exploração do potencial de reabilitação); a prescrição de antidepressivos também pode contribuir para reduzir o impacto da dor crónica.

- Aconselhamento sexual (dor e limitação articular, imagem corporal, libido,...)

* Referências bibliográficas

Hicks, J; Rehabilitation of the patients with arthritis and connective tissue disease, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 59, páginas 1477-1516, J.B.Lippincott Company, 1998.

aula 7

2012-01-08T10:08:00.000Z

Universidade de Coimbra
Medicina Fisica e Reabilitação

aula 7

sumário alargado

* Características gerais do envelhecimento; a biologia do envelhecimento, aspectos epidemiológicos na sociedade ocidental, a sociedade e o envelhecimento.

* Os efeitos do descondicionamento físico; as vertentes operativas da mobilidade (locomotora, neuromotora, cárdio-respiratória, sensorial, cognitiva, …).

* O programa de reabilitação em doente geriátrico: características gerais; a mobilização articular, o fortalecimento muscular aeróbio, o condicionamento aeróbio, o treino de equilíbrio (do tronco, …) e coordenação, o treino em actividades de vida diária, o adestramento com auxiliares de marcha e ajudas técnicas, a intervenção no domicílio, …).

* Aspectos gerais exercício físico no idoso.

* A clínica da queda: aspectos epidemiológicos, factores de risco, aspectos específicos do exame médico (após a queda).

* Fracturas da epífise proximal do fémur, de Colles, vertebrais e linhas de intervenção reabilitadora.

* Aspectos gerais de reabilitação do idoso (Dor, Demência, Arteriopatias, AVC, Artrose …).

1.1 - Características gerais do envelhecimento

* Aspectos considerados relevantes, no processo de entendimento desta condição:

- Uma condição fisiológica, natural e razoável

- Um processo gradual e irreversível

- Mas condiciona um aumento de doença (aguda e crónica), com risco acrescido de morbilidade e mortalidade

* O grupo populacional com mais de 65 anos, apresenta um conjunto de especificidades das quais de destacam (cada vez mais se torna necessário identificar um grupo com mais de 85 anos):

- Declínio funcional, em actividades quotidianas (actividades de vida diária que progressivamente se tornam mais difíceis de realizar)

- Conceito de apresentação funcional da doença, com características próprias à condição funcional

- Declínio no desempenho cognitivo (variável e nem sempre coincidente com o declínio físico)

- Consequências da polimedicação, decorrente da iatrogenia específica e das interacções medicamentosas; quanto mais o número de fármacos estatisticamente, maior o risco de queda

- Alterações nutricionais (da obesidade à caquexia…)

- Alterações da mobilidade (amplitudes, força, coordenação, equilíbrio, …),

- Risco acrescido de queda (com múltiplas localizações mas onde a fractura da epífise superior do fémur e a fractura de Colles são as mais expressivas)

- Problemas específicos (fracturas, artrose, doença cardíaca, osteoporose, avc, amputação, dor, “sarcopenia” e descondicionamento físico, …)

* A geriatria e aspectos demográficos diversos (demonstrativos da dimensão do processo):

- O crescimento explosivo (grupo > 65 anos, 1990 (33 milhões / 12.6%); 2040 (68 milhões / 21%) nos USA.

- O grupo com mais de 85 anos apresenta o maior crescimento (1% em 1998, 5,5 a 8% em 2040) nos USA

- O período de maior crescimento, entre 2010 e 2030

- Os custos médicos correntes (> 65 anos) / USA

470 biliões usa dólares ( em 2040 / 940 biliões usa dólares)

- USA, 1998, 1.3 milhões de casos assistidos, 2040, 4.0 milhões de casos assistidos

≥ 65 anos, com 3% H e 6% M, em residência assistida

≥ 85 anos, com 15% H e 25% M, em residência assistida

* Aspectos relevantes (do programa de reabilitação), considerados enquanto elementos estruturantes da organização do programa:

- O nível educacional do idoso e da família

- Adestramento em AVDs, como objectivo primeiro

- A necessidade de estimular novas aquisições e destrezas

- Reduzir o risco de acidentes (quedas, cortes, queimaduras)

- Limitar novas incapacidades

- Evitar a hiper-protecção

- Evitar negligenciar necessidades básicas (em detrimento de objectivos muito ambiciosos, factores frequentes de desmotivação).

* Sociedade e envelhecimento, os mitos do envelhecimento:

– Os idosos vivem maioritariamente em instituições

– Os idosos ficam rapidamente dependentes na função

– Os idosos querem viver com a família

– Os idosos perdem inteligência rapidamente

* Sociedade e envelhecimento, a acumulação de mudanças:

– O aumento de conivências entre a saúde física, a saúde mental e as circunstâncias de vida…

– As perdas: condição física, função, emprego, amigos, familiares, pais, filhos, protagonismo social, auto-estima.

* Reabilitação geriátrica (aspectos relevantes):

- Objectivos realistas e individualizados

- Perspectiva funcional, direccionada ao desempenho de avds simples

- Programas leves, pouco intensivos…intervenção contínua

- Os deficites da força, da mobilidade, da coordenação, da agilidade, a depressão, a demência, a dor, … podem dificultar ou limitar a estratégia reabilitadora

- Os programas devem tentar reabilitar a doença ou a lesão instituídas e prevenir a deficiência e a incapacidade.

2.2 – A biologia do envelhecimento e a reabilitação em geriatria

As modificações verificadas (e a associação entre a perda fisiológica e a associação com a doença, aguda ou crónica) levam a formular as seguintes considerações:

- A alteração progressiva e irreversível no funcionamento da célula, do tecido, do órgão que ocorre com a passagem do tempo

- A diminuição da reserva funcional de órgãos e sistemas

- A diminuição do controlo homeostático interno

- A diminuição da capacidade de adaptação

- A diminuição da capacidade de responder aos stress

* Os efeitos do descondicionamento físico (considerados também elementos fundamentais na instituição de um programa de reabilitação da mobilidade):

- A diminuição do VO2 máximo (consumo de O2 / capacidade aeróbia)

- A diminuição da força muscular

- A diminuição das amplitudes articulares

- A diminuição da flexibilidade

- A diminuição do equilíbrio do tronco e vertical

- A diminuição da coordenação

- O aumento do tempo de reacção

- O encurtamento do tempo para fadiga

* Vertentes operativas da mobilidade; a considerar na organização do programa (a importância de identificar / diagnosticar estas deficiências para uma intervenção racional):

- Locomotora (osso, músculo, articulação)

- Neuromotora (força, propriocepção, tónus, coordenação)

- Cárdio-respiratória (capacidade aeróbia …VO2máx)

- Sensorial (visual, auditiva)

- Cognitiva

* Programa de reabilitação física, deve desenvolver os seguintes pressupostos:

- O trabalho de resistência

- O exercício aeróbio

- O treino de equilíbrio e coordenação

- A mobilidade activa e passiva

- O treino em actividades de vida diária

- As ajudas técnicas, auxiliares de marcha, próteses

- A adaptação do domicílio

3.3 - A actividade física e a população geriátrica

Existe uma relação inversa entre actividade física habitual e idade cronológica; as populações com maior mobilidade (força, flexibilidade, …) apresentam maior nível de desempenho funcional e qualidade de vida.

Alguns aspectos genéricos da mobilidade:

- O sexo feminino apresenta maior flexibilidade

- Existe uma perda acrescida de flexibilidade nos membros inferiores

- A mobilidade activa apresenta maior perda

- Existe um forte declínio de flexibilidade com a idade

- Existem diferenças significativas entre praticantes e não praticantes (de actividade física regular)

* Sedentarismo (inactividade física) é entendido como:

- A falta ou redução de actividade física
- O consumo inferior a 2.200 cal / semana

- Um comportamento / um padrão existencial (um estilo de vida)

* O impacto do sedentarismo é elevado sendo referidas 2.000.000 de mortes / ano (OMS 2002) directamente imputadas ao problema.

Em Portugal (Inquérito Nacional de Saúde 1999) os custos da inactividade são também elevados:

- 70% da população é sedentária

- 37% da população (>18 anos) - excesso de peso

- 13% da população (>18 anos) é obesa

Estabelecendo uma relação custo / beneficio (IDP 2002) :

- 1 euro investido (PAF) = redução de 4.9 no absentismo

= redução de 3.4 em saúde

Algumas condições patológicas atribuíveis ao sedentarismo:

- Cardiovascular e metabólico - obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão

- Respiratórias – deterioração da condição aeróbia, com perda de consumo máximo de oxigénio (VO2 máx.) …

- Aparelho locomotor - redução da força muscular, redução da flexibilidade, deterioração / perda de propriocepção, perda de massa óssea…

- Neuromotora – deterioração do controlo postural, perda de cinestesia (controlo proprioceptivo), perda de coordenação, aumento do tempo de reacção …

- Funcional – diminuição de intervenção no meio, perda de qualidade de vida

* Alguns benefícios do exercício físico regular (no controlo dos factores de risco modificáveis da patologia cardiovascular):

- Redução dos triglicerídeos

- Elevação do colesterol HDL

- Aumento da relação HDL / LDL e HDL / colesterol Total

- Controlo da glicemia (prevenção da diabetes tipo II)

- Aumento da densidade mineral do osso

- Normalização da relação massa gorda / massa magra

- Controlo da tensão arterial…

- Redução do consumo de tabaco

Há uma forte relação entre inactividade e obesidade

…exercício físico na redução de peso (+)

…exercício físico no controlo ponderal (+++)

* Qual o melhor tipo de exercício? Alguns elementos a considerar aquando da prescrição do exercício físico (particularmente neste grupo etário)

- Adequação à idade e à motivação do paciente

- Introdução progressiva, com exigências criteriosas e ponderadas

- À percentagem de gordura corporal (e peso)

- Às patologias médicas associadas

- Às restrições / limitações do exame-médico prévio

- À patologia osteo-articular coexistente

- Deve ser aeróbio, de baixa intensidade, baixo impacto e regular

- A intensidade de pende da idade, do estado geral, da capacidade funcional…

- Deve ser controlado pela frequência cardíaca, pelo “talk test”, pela percepção subjectiva de esforço (Escala de Borg), …

- Deve ser motivante, agradável, socializante, não competitivo, …

- Importa que as tarefas sejam de reduzida habilidade

- Deve encorajar o “estilo activo” de vida

* Actividades físicas recomendadas (considerando aspectos genéricos desta população e os benefícios para a saúde):

Marcha, corrida lenta, bicicleta estática, dança, actividades gímnicas, natação, outras …

Não existem diferenças significativas relativamente ao local onde decorre a actividade (instituição ou domicilio) ou mesmo entre diferentes actividades (no ginásio ou na piscina); importante é a regularidade do mesmo e a motivação para desenvolver um estilo de vida activo.

Considerando alguns dos riscos da prática de actividade física, o questionário PAR-Q & YOU pode ser um instrumento útil na triagem do risco (15 a 69 anos)

4.4 - Clínica da queda

* Alguns aspectos epidemiológicos:

- Queda / 1ª causa de morte por acidente (>65 anos)

- Queda / 7ª causa de morte (>65 anos)

- 60% das mortes por queda / mais de 75 anos

- Apenas 25% (# anca) retomam o seu estilo de vida

- Após fractura femoral (804 pacientes institucionais):

31% homens / morte 1º ano; 42% / morte no 2º ano

15% mulheres / morte 1º ano; 23% / morte no 2º ano

- 90 % das fracturas são por queda

- USA / 350 000 quedas /ano; 2040 / 500.000

- Custo de # anca (USA 2003) 38.000 dólares / doente

- 60% das quedas ocorrem no domicilio

- # da anca menos frequente no meio rural

- # da anca mais frequente nos estados do norte / USA

- 50% das doentes com 90 anos / # da anca

- # da anca / mais de 75 anos / cuidados diferenciados

- Quedas frequentes no WC, cozinha, quarto (10% em escadas)

- Na Instituição / mais quedas nas transferências (cama para cadeira e cadeira para sanita, …)

* Alguns factores de risco, na clínica da queda:

- Idade (principal factor de risco)

- Deficiente condição física (4h / sem. reduz o risco em 40%)

- Hereditariedade (história familiar / mãe)

- Baixo peso corporal

- Baixa ingestão de Ca++

- Patologias neuromusculares ou osteo-articulares

- Uso de fármacos (psico-fármacos)

- Perda de acuidade visual (…nocturna)

- Objectos no chão (tapetes, fios, sapatos, …)

- Móveis instáveis

- Fc em repouso > 80 pm

* Etiologia da queda (factores mais frequentemente envolvidos)

- factores intrínsecos: vestibulares, proprioceptivos, perda de força, atrofia, visuais, cognitivos, dor articular, inflamação articular, hipotensão postural, nicturia, doenças metabólicas

- factores extrínsecos e factores situacionais

* Diagnóstico, nas quedas

1º passo --- tratar lesões agudas (diagnóstico de fractura), …

2º passo --- identificar factores de risco

- Palpitações? Tonturas? Dor torácica? Dispneia?

- Factor extrínseco a valorizar?

- História de queda?

Aspectos a levar em consideração na elaboração da história clínica:

Arritmias…

Sopros (d. valvular)

Insuficiência cardíaca

TA, ECG, …

Acuidade visual

Aparelho locomotor (dor, deformidade, equimose, …)

Perda de uma função (verticalização, marcha, preensão da mão ….)

* Medidas funcionais, enquanto instrumentos métricos que permitem objectivar capacidades de desempenho e limitações funcionais:

- Índice de Barthel, Medida de independências funcional, Índice Lawton

- Testes objectivos:

Velocidade de marcha, subir / descer escadas, força do quadriceps femoral, força de preensão da mão, balanço postural, tempo de reacção, …

Timed Up and Go Test (cadeira com braços, linha a 3 metros Richardson, S.

JAGS, 1991,39, 142-148)

• levantar da cadeira

• ir à linha

• virar

• voltar à cadeira

• sentar

Normal 7-10 s

* Reabilitação da fractura femoral (aspectos gerais):

- Mobilização articular (activa / activa facilitada)

- Fortalecimento muscular (estático dinâmico)

- Estimulação postural (equilíbrio + coordenação)

- Condicionamento ao esforço (imobilidade ...)

- Treino de marcha / auxiliares de marcha

- Prescrição de ortóteses e ajudas técnicas
- Adaptação do ambiente e AVDs

A programação da alta sugere:

- Identificação precoce dos problemas

- Antecipar o prognóstico funcional

- Conhecer a história psicossocial (convicções, estilo de vida)

- Conhecer o enquadramento familiar

- Suporte económico

5.5 - Alguns aspectos patológicos que justificam uma adaptação do programa de reabilitação fncional:

* Dor e reabilitação:

- 25-50% de idosos no domicílio,45-80% de idosos em residência assistida

- Dor nociceptiva, dor neuropática, dor oncológica, outra…

- Causas mais frequentes de dor na população geriátrica: artrose, neoplasia, herpes zoster, artrite temporal, polimialgia reumática, doença vascular periférica arterial, …

- Consequências mais frequentes: redução de socialização, depressão, distúrbio do sono, incapacidade de deambulação, aumento de consumo de drogas, aumento de custos, …

* Demência e reabilitação

- 5% de pessoas com mais de 65 anos

- 20% de pessoas com mais de 80 anos

- Maior incidência na mulher

- 50-60% Alzheimer; 20% multienfarte, outras (tumor cerebral, hematoma subdural, hidrocefalus oculto, disfunção tiroideia, deficiência de B12, depressão, toxicidade fármacos, insuficiência hepática ou cardíaca)

O controlo das variáveis operativas da mobilidade (anteriormente referidas) é decisivo na manutenção da intervenção (independente ou com dependência assistida) em actividade de vida diária, principalmente nos auto-cuidados e na deambulação.

* Artrose e reabilitação (assunto a ser desenvolvido em aula própria); algumas referências genéricas podem ser enunciadas em termos terapêuticos:

- Analgésicos não opióides (paracetamol)

- Associação analgésica (paracetamol + codeína, paracetamol + tramadol)

- Anti-inflamatórios não esteróides (tópicos, orais…)

- Termoterapia superficial, tens tipo C (com priorização da via rápida)

- Mobilização articular (técnicas activas e activas assistidas)

- Fortalecimento muscular (trabalho estático e dinâmico concêntrico)

- Auxiliares de marcha (bengala, canadiana, andarilho, …)

- Adequação do peso corporal (artrose membro inferior)

- Modificação da tarefa (reduzindo os custos posturais, …)

- Adaptação do domicílio (elevação da sanita, rampas, corrimão, elevador, …)

- Artroplastias (anca, joelho, ombro, tibio-társica, …)

* Amputação e reabilitação

- Etiologias vasculares --- arteriopatias m inferiores

- Co-morbilidades (cardiovascular, dpoc, neuropatias, artrose, …)

- Marcadas limitações no condicionamento aeróbio, na prescrição de prótese e na deambulação mo meio

- Um número elevado de pacientes apresenta envolvimento bilateral (membros inferiores) e as diferentes morbilidades limitam a prescrição de próteses funcionais e de reabilitação; um número elevado deambula em cadeira de rodas e a prótese tem uma função cosmética (e de apoio nas transferências)

* AVC e reabilitação (assunto a ser desenvolvido em aula própria)

Principais deficites:

- Motricidade voluntária

- Distúrbios do tónus

- Défices de sensibilidade

- Actividades gnósicas

- Linguagem

- Funções práxicas

- Comportamentos …

Variáveis operativas (elementos que vão influenciar o prognóstico funcional do paciente):

- Grupo etário

- Etiologia da lesão

- Localização

- Extensão e gravidade

- Deficites neurológicos

- Condição sócio-cultural

- Condição económica

- Dinâmica familiar

- Momento de início do programa de reabilitação.

aula 6

2011-11-20T16:02:00.001Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

6ª Aula Teórica

Sumário:

* A patologia da imobilidade / a patologia do doente com acamamento prolongado; conceitos introdutórios.

* As alterações, nas articulações, nos músculos e tendões, nos ossos; prevenção e tratamento.

* As alterações no sistema cardiovascular; prevenção e tratamento.

* As alterações no metabolismo, outros órgãos e sistemas.

* A imobilidade e as úlceras de decúbito – fisiopatologia, prevenção e terapêutica da escara.

* O acamamento prolongado e problemas respiratórios – prevenção e terapêutica.

6.1 – O acamamento prolongado e a imobilidade decorrente, determinam diferentes alterações nos sistemas orgânicos; surgem assim diversas morbilidades, deficiências e incapacidades que prejudicam a evolução e prognóstico de uma determinada patologia (que determinou esse acamamento prolongado).

O repouso no leito e a limitação da mobilidade são frequentemente inerentes a uma determinada patologia ou prescritos como terapêutica no âmbito de diferentes patologias (patologia traumática, sequelas de fracturas, fase aguda de patologia infecciosa,); os limites dessa imobilidade têm merecido diferentes entendimentos clínicos, reflectindo a preocupação médica sobre as suas consequências:

- Importa compreender o momento em que os efeitos negativos desta imobilidade ultrapassam os objectivos inicialmente previstos.

- Muitos dos problemas decorrentes do acamamento prolongado podem ser evitados ou minorados, com a introdução de medidas terapêuticas, que utilizam agentes físicos, técnicas cinesiológicas e agentes farmacológicos.

* No sistema músculo-esquelético, a patologia da imobilidade é bastante frequente, deteriorando o prognóstico funcional e a qualidade de vida do doente; a instalação dos diferentes problemas é variável, embora nalguns tecidos seja extremamente rápida (músculo, osso, …).

- A mobilidade articular denota progressiva limitação, com a infiltração fibrosa (fibro-adiposa) dos espaços de deslizamento, com retracção capsulo-ligamentar e músculo-tendinosa; uma limitação articular (da mobilidade activa ou passiva) pode representar a conjugação de diversos factores (da articulação, dos tecidos moles periarticulares ou mista).

Um processo patológico associando a patologia articular (agressão epifisária, derrame sero-hemático, sinovite, …) às sequelas da imobilidade, aumenta o risco de limitação de um ou mais planos de movimento.

- A prevenção da limitação articular contempla a redução dos tempos de imobilidade, promovendo a mobilização articular activa, activa assistida e passiva (segundo critérios decorrentes do exame clínico); a mobilização diária, utilizando sectores funcionais, por curtos períodos é suficiente para preservar a mobilidade angular.

- O correcto posicionamento articular, assumindo posições funcionais de imobilização, alternadas ao longo do dia é um elemento de prevenção; os decúbitos alternados permitem um posicionamento adequado da articulação e dos tecidos moles periarticulares, habitualmente facilitados pela escolha de um colchão adequado, de almofadas de apoio ou de ortóteses de posicionamento.

- Importa limitar o tempo de acamamento, promovendo a rápida verticalização, do leito para a cadeira e desta para a posição vertical (plano inclinado pode ser utilizado para um condicionamento progressivo das respostas posturais à posição vertical); o acamamento prolongado determina um descondicionamento à posição erecta, exigindo a introdução de medidas específicas:

* Elevação progressiva do plano do leito (condicionando a tolerância à posição vertical).

* Aquisição / reeducação do equilíbrio do tronco, um elemento decisivo para a retoma da marcha; a inexistência de equilíbrio do tronco sentado, significa a impossibilidade de marcha.

* Introdução do “plano inclinado”, uma ajuda técnica eléctrica ou mecânica, ajustando dia a dia o ângulo de verticalização; diferentes patologias (quadros clínicos de hemiparesias, paraparesias, tetraparesias, marcada debilidade, …) denotam durante a verticalização manifestações de intolerância (hipotensão postural, aumento da frequência cardíaca,…).

Estas situações podem justificar também a utilização de contenção elástica dos membros inferiores e/ou fármacos simpaticomiméticos para elevação do “tónus vascular”.

* A estimulação da marcha, com ajuda e supervisão próxima e a utilização de auxiliares de marcha devem continuar a abordagem terapêutica; a verticalização e a possibilidade de deslocar o centro de gravidade, reduzem o risco de patologia da imobilidade, são factores de integração, aumentam a qualidade de vida e reduzem os custos da incapacidade (na família e na comunidade).

Nas limitações já instituídas importa estabelecer um programa quotidiano de mobilização:

- mobilização activa e activa assistida nos diferentes planos de movimento.

- mobilização articular passiva e estiramento músculo tendinoso (bi-diário).

- posicionamentos articulares e ortóteses de correcção.

- controlo das alterações do tónus (espasticidade, hipertonia,...), com agentes de termoterapia (calor superficial), técnicas cinesiológicas de inibição e fármacos miorrelaxantes (baclofeno, diazepan, tizanidina...).

- eventual libertação cirúrgica (libertação de processos fibro-adesivos, tenotomias...).

No tecido muscular e tendinoso a imobilidade determina genericamente diminuição da força muscular (força resistência, força velocidade, força máxima), atrofia muscular e retracção muscular e tendinosa com perda de flexibilidade.

Estas condições patológicas podem denotar uma preocupação acrescida nas patologias músculo esqueléticas (traumáticas, cirúrgicas,...) ou neurológicas (lesões do 1º neurónio e 2º neurónio) associando limitações da doença primária com sequelas da imobilidade / não solicitação ou desuso.

Alguns valores de referência:

- imobilidade de 3-5 semanas / perda de metade da força muscular)

- imobilidade de 4 semanas / perda de 69% do peso muscular – perda acrescida de fibras tipo I percentualmente).

Efeitos da imobilidade no músculo estriado:

SDH / actividade oxidativa – redução da capacidade aeróbia

Glicogénio – redução de armazenamento

CK – redução da actividade

Sarcómeros – redução de unidades

Fibras tipo I (++) e fibras tipo II (+) – redução de unidades

Na-ATPase, K-ATPase – redução de concentração

VO2 máx – redução de actividade aeróbia

Constata-se uma perda preferencial da actividade aeróbia, desenvolvida por fibras oxidativas, importantes no desempenho postural e em actividades de vida diária; desta forma a medida do consumo máximo de oxigénio (V02 máx.) é uma referência importante da disponibilidade funcional (intervenção nas tarefas e independência no meio ambiente).

Consequências inevitáveis do desuso, expressando descondicionamento ao esforço:

Redução da actividade das enzimas oxidativas

Redução da tolerância ao lactato

Redução do número e do tamanho das mitocôndrias

Redução da síntese proteica

Redução do número de miofibrilhas por fibra

Nos músculos anti-gravitários do tronco / cinturas e membros inferiores constata-se uma redução preferencial das fibras tipo I. (aeróbias também denominadas tónicas); trata-se de uma deficiência que pode comprometer a verticalização e o equilíbrio de tronco.

- Perda de diferenciação e qualidade cinesiológica dos diferentes tipos de mecanoreceptores (particularmente nas patologias com lesão TL ou TS e nas imobilizações pós-traumáticas), com alteração do retro-controlo proprioceptivo.

- Importa introduzir um programa de estimulação da actividade motora:

Verticalização precoce,

Trabalho de mobilização articular activo e activo assistido,

Fortalecimento muscular dinâmico, isotónico concêntrico,

Trabalho físico aeróbio, baixa intensidade e duração progressiva,

Adestramento em actividades de vida diária,

No tecido ósseo verifica-se uma perda progressiva da densidade mineral do osso (traduzida em osteopenia radiológica), decorrente da diminuição ou ausência de solicitação muscular e tendinosa, e da ausência de força da gravidade.

A patologia neurológica comporta uma perda acrescida de densidade mineral óssea.

Constata-se um aumento da actividade osteoclástica e inibição da actividade osteoblástica (balanço mineral negativo); hipercalciúria e elevação da hidroxiprolinúria, são marcadores efectivos do processo reabsortivo. Importa introduzir precocemente:

Verticalização precoce, considerando que o plano inclinado é uma ajuda preciosa na adaptação postural e na introdução da carga axial,

Mobilização articular activa (e activa assistida)

Trabalho muscular dinâmico, particularmente isotónico concêntrico,

Adestramento em actividades de vida diária, considerando neste particular a marcha como importante no aumento de densidade (particularmente no osso cortical)

6.2 – Imobilidade e sistema cardiovascular

O acamamento prolongado determina uma incapacidade do sistema circulatório na adaptação à posição vertical (dificuldade em manter uma pressão estável; dificuldade na regulação simpática)

Hipotensão postural (cefaleias, náuseas e vertigens, aumento da frequência cardíaca, redução da pressão sistólica....) – intolerância funcional à posição erecta.

A coexistência de patologia neurológica da força ou do tónus (paresia ou hipotonia) agrava o problema; algumas medidas terapêuticas podem ser instituídas:

- A mobilização precoce, a estimulação da actividade muscular, a verticalização em plano inclinado (progressiva), a contenção elástica dos membros inferiores e a utilização de fármacos simpaticomiméticos limitam esta patologia.

A imobilidade e o acamamento prolongado contribuem para uma elevação do risco tromboembólico, com estase venosa e aumento da coagulabilidade sanguínea (ambos factores da tríada de Virchow...).

O risco de estase venosa está aumentado na patologia neurológica (com alterações da contracção muscular voluntária) e na patologia traumática.

O risco de trombose venosa profunda é elevado no doente com sequelas de imobilidade; esta condição deve ser prevenida:

- considerar a administração de fármacos (heparina,...).

- limitar o tempo de imobilização / mobilização precoce.

- mobilização articular activa e activa assistida dos membros inferiores.

- contenção elástica dos membros inferiores.

- as correntes excitomotoras, podem ser utilizadas para promover contracção muscular e reduzir a estase venosa.

Importa uma vigilância, regular, do perímetro da perna; qualquer assimetria significativa entre os dois membros (de instalação recente) sugere a possibilidade de trombose venosa.

A tromboembolia pulmonar é uma consequência grave da trombose venosa profunda, com dispneia súbita, taquipneia, taquicardia e dor torácica; exige uma intervenção médica imediata.

É uma causa importante de morte no doente institucionalizado com acamamento prolongado.

6.3 – Imobilidade e metabolismo

A imobilidade prolongada decorrente de um determinado processo patológico, condiciona alterações no metabolismo; referimos algumas das mais significantes:

- Redução da massa magra e aumento da massa gorda

- Redução da síntese proteica / balanço azotado negativo

- Intolerância aos carbohidratos e insulino resistência

- hipercolesterolémia LDL

- Disfunção adrenocorticóide

- Disfunção na produção de catecol e indolaminas

- Hiponatrémia (risco acrescido no idoso)

- Balanço cálcico negativo / hipercalciúria

- Elevação sérica da hormona paratiróide

A redução da síntese proteica, a intolerância aos carbohidratos e a progressiva depleção mineral (com osteopenia), entre outras, fazem parte de um ciclo vicioso, tempo dependente; a deterioração da condição aeróbia é facilmente objectivada pelo custo acrescido de intervenção no meio.

Quadro frequente de intolerância à glicose

- Directamente proporcional ao tempo de acamamento

- Redução da utilização periférica de glicose é <

- Hiperglicemia

Quadro frequente de resistência periférica à insulina

- Hiperinsulinemia

- Redução dos receptores na membrana muscular

Quadro de elevação de PTH e T3 e elevação de catecolaminas e cortisol urinário

De referir as principais alterações electrolíticas (Hiponatrémia, hipocaliémia, hipercalcémia e/ou hipercalciúria, hiperfosfatémia (hiperfosfatúria).

Algumas das consequências imediata (letargia, confusão, anorexia, náuseas e vómitos, convulsões).

6.4 – Consequências da imobilidade / outros sistemas orgânicos

- Gastrointestinal (redução do apetite, atrofia da mucosa intestinal, perturbações da absorção, obstipação...).

Quadro frequente de desnutrição (redução do apetite, diminuição da absorção, alteração do tempo de esvaziamento, …) sendo frequente a hipoproteinémia.

O refluxo gastro-esofágico é frequente; na posição ortostática (redução da motilidade esofágica, alteração do tempo de relaxamento do EEI; no decúbito, com estase gástrica.

Obstipação

Verifica-se aumento de actividade adrenérgica e inibição de peristalse, desidratação, perda de volume plasmático, defecação em posição não confortável, embaraço social.

Problema agravado com a existência dum intestino neurogénio.

Prevenção e tratamento: Ingestão líquida, dieta alimentar rica em fibras; substâncias para aumentar o volume fecal; substâncias que estimulem a motilidade intestinal (glicerina, laxantes de contacto); condicionamento a um horário – treino intestinal. Eventual remoção manual de fecalomas.

- Génito-urinário (estase urinária, aumento de incidência de litíase, infecção urinária,...).

Litíase renal (15 a 30% dos doentes com acamamento prolongado)

Estruvite ( algaliação crónica, Proteus (urease +), Desidratação)

Carbonato de cálcio (hipercalciúria, excreção urinária / ácido cítrico e fosfatos; desidratação

Elementos de prevenção da infecção urinária no âmbito das sequelas da imobilidade: hidratação adequada; micção em posição supina; assepsia na instrumentação (luvas estéreis, lubrificante estéril, sistema de drenagem fechado, drenagem livre, esvaziamento frequente do saco colector, sonda vesical por curtos períodos, treino vesical e ecografia para avaliação do volume residual.

Na patologia neurológica, com existência de “bexiga neurogénica” estas consequências são extremamente frequentes e factores de valorizável morbilidade (variável com o tipo de “bexiga neurogénica” – central, periférica, completa, incompleta), nomeadamente quando coexiste a necessidade de algaliação contínua ou intermitente.

Linhas de intervenção preventiva na bexiga neurogénica:

- Ingestão líquida adequada (nunca inferior a 1.5 l).

- Controlo cito-bacteriológico da urina (periódico) / urocultura e eventual antibiograma.

- Acidificação da urina com ácido ascórbico (redução do pH urinário) ???

- Promover um completo esvaziamento vesical (verticalização precoce; medição do resíduo vesical com esvaziamento adicional de resíduos superiores a 60 ml)•

- treino vesical, retirando logo que possível (precocemente) a sonda vesical (instituir um método eficaz); na impossibilidade importa promover regularmente a sua substituição.

Definir um treino vesical adequado (auto algaliação, algaliação intermitente, dispositivo urinário, manobra vesical, algaliação em drenagem livre, supra-púbica) pode justificar a realização de um estudo urodinêmico.

- Consequências psicológicas

Privação da estimulação sensorial

Isolamento social e desorientação temporo-espacial

Diminuição da capacidade cognitiva e alterações da memória

Ansiedade, irritabilidade, deterioração do sono

Depressão e redução do limiar de tolerância à dor

6.5 – Imobilidade e acamamento prolongado / patologia respiratória

Problemas decorrentes do imobilismo, particularmente do decúbito prolongado:

- Diminuição da capacidade vital e da reserva funcional respiratória

- Redução da actividade do músculo diafragma e dos músculos intercostais

- Redução da mobilidade torácica (costovertebral e costocondral)

- Modificação na relação ventilação / perfusão

- Dificuldade na eliminação de secreções bronquicas e pulmonares

- Redução da actividade ciliar

- Redução de eficácia da tosse (posicional; actividade m. abdominais)

Estas alterações da fisiologia respiratória, determinam consequências, expressas na conjugação das diferentes condições:

- Modificação da relação ventilação / perfusão (formação de “shunts” AV)

- Acumulação de secreções (bases, lobos posteriores,...) .

- Infecção respiratória e atelectasias

Torna-se assim prioritário a introdução de medidas, genericamente organizadas no âmbito de um programa de cinesiterapia respiratória:

- Reduzir os tempos de imobilidade e acamamento , com verticalização precoce.

- Reeducação dos tempos respiratórios (inspiração e expiração assistidas)

- Mobilização torácica (activa e activa assistida)

- Fortalecimento muscular do diafragma e músculos intercostais

- Hidratação das secreções (ingestão líquida, nebulização ultra sónica)

- Mobilização das secreções com alternância de decúbitos

- Drenagem postural (privilegiando as regiões basais e lobos posteriores)

- Percussão e vibração torácicas (para mobilização das secreções).

- Tosse assistida e a aspiração traqueal de secreções.

- Associação de fármacos fluidificantes de secreções ou broncodilatadores (eventualmente durante a nebulização ultra-sónica).

6.6 – Imobilidade e acamamento prolongado / úlceras de decúbito

- A úlcera de pressão (ou escara) é normalmente a consequência de uma menor “adequação” dos cuidados médicos; é um factor de agravamento do estado geral, das alterações do tónus, da reeducação esfincteriana, da retoma funcional.

- Representa um custo valorizável no consumo de cuidados de saúde

* Factores locais e gerais predisponentes

- Pressão mantida sobre determinadas regiões anatómicas (relevos ósseos com reduzido almofadamento tissular) / região sagrada, isquiática, calcâneana, trocantérica, maleolar, espinha da omoplata, apófises espinhosas vertebrais...

Importa valorizar o tipo de pressão (direcção, intensidade, duração) e as características do leito (dureza, regularidade...).

- A ausência de higiene local, com restos de urina ou fezes.

- A ausência de cuidados na mobilização articular e no posicionamento.

- A maceração cutânea em materiais do leito ou rugas, migalhas ou outros materiais agressivos.

- Diferentes condições clínicas associadas:

Hipertermia, desnutrição, obesidade, desidratação, anemia, DPOC, diabetes, patologia vésico-esfincteriana, insuficiência venosa, zonas de hipo ou anestesia, redução da actividade motora (paresia ou plegia)...

6.7 - Prevenção da úlcera de decúbito (escara)

A alteração do revestimento cutâneo é um problema frequente durante o acamamento prolongado, condicionando diferentes problemas ao doente e à Instituição; a prevenção deve ser uma preocupação permanente do médico, instituindo precocemente os cuidados necessários e suficientes.

Referimos algumas das medidas clínicas a implementar segundo o risco potencial de desenvolvimento de úlcera de decúbito (ou pressão):

- Vigilância diária ou bi-diária das zonas de pressão (eritema cutâneo) particularmente nas áreas anatómicas de maior risco (trocanter, isquion, sacro, calcâneo, maléolo fibular, olecrâneo, …).

- Posicionamentos adequados e alternância dos decúbitos; esta alternância pode ocorrer de 2 ou 3 em 3 horas, segundo o nível de risco.

- Redução do tempo de acamamento e da duração dos apoios.

- Verticalização precoce e incentivo ao desempenho de actividades.

- Utilização de colchão e de almofadas de posicionamento adequados ; as características do colchão (eventualmente “insuflável) são importantes para a redução do risco, sendo por isso justificável a prescrição individual das características do colchão.

- Cuidados de higiene no leito frequentes e completos; a existência de urina ou fezes promove a maceração cutânea, fragilizando o tecido de revestimento. Também as migalhas na cama, as rugas do lençol podem ser suficientes para uma agressão cutânea.

- Correcção dos problemas clínicos associados (nutricionais, metabólicos, sanguíneos, circulatórios, ventila tórios,...). A existência de desidratação, de anemia, de baixa da PO2, sindroma febril é um factor de risco para o surgimento de úlcera de decúbito.

- Fundamental a motivação e esclarecimento de todos os profissionais que prestam cuidados de saúde (comprometimento geral), particularmente do médico.

A existência de uma zona de pressão (zona de eritema cutâneo) deve ser entendida como a fase inicial da úlcera de decúbito (fase I), porém ainda reversível; importa assim promover de imediato:

- Posicionamento correcto do doente, retirando pressão ao segmento.

- Massagem manual da região eritematosa (eventualmente com gelo).

- Vigilância acrescida sobre a região.

- Correcção / detecção de alteração metabólica eventualmente não valorizada ou não diagnosticada.

- A auto-vigilância e / ou a colaboração da família nessa vigilância.

A existência de uma úlcera de pressão instituída (flictena, ulceração superficial, ulceração profunda) exige a introdução de terapêutica médica, conservadora ou cirúrgica.

A condução da terapêutica de uma úlcera de pressão exige supervisão médica contínua (os custos pessoais, familiares e institucionais são sempre elevados).

O risco de desenvolvimento de úlcera de pressão pode ser determinado utilizando instrumentos métricos que detectam o risco potencial, considerando diferentes variáveis do indivíduo:

1 - Norton Scale for assessing risk of pressures ulcers; este instrumento contempla os seguintes itens:

Physical condition, mental condition, activity, mobility, incontinent
Cada item é classificado entre 1 a 4. O score 14 considera o risco potencial; valores iguais ou inferiores a 12 representam alto risco.

2 - Braden Scale for predicting pressure sore risk; este instrumento contempla os seguintes itens:

Sensory perception, moisture, activity, mobility, nutrition, friction & shear.

Cada item é classificado de 1 a 4. Os scores mais baixos correspondem ao risco acresido de desenvolver úlcera de decúbito.

6.8 - Referências bibliográficas

Halar, E; Immobility: Physiological and Functional Changes and Effects of Inactivity on Body Functions , in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practiyce”, Joel A. DeLisa, capítulo 41, páginas 1015-1034, J.B.Lippincott Company, 1998

Norton Scale for assessing risk of pressures ulcers
Braden Scale for predicting pressure sore risk

aula 5

2011-11-20T15:55:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Sumários alargados

5ª Aula Teórica

Sumário:

* As fibras musculares, características metabólicas e tipos de actividade muscular; a atrofia muscular, a redução da força, a perda de coordenação dinâmica (deficite proprioceptivo) e a incapacidade no desempenho funcional / em actividades de vida diária.

* As consequências no tecido muscular de diferentes patologias (orto-traumáticas, reumatismais, neurológicas, sequelas de imobilidade prolongada, …outras), que condicionam diferentes deficiências e incapacidades.

* As técnicas de fortalecimento muscular (isométrico / estático, isotónico / dinêmico, isocinético, estimulação eléctrica funcional); as indicações clínicas e prescrição de fortalecimento muscular; os limites das técnicas de fortalecimento muscular.

5.1 – Técnicas de fortalecimento muscular

* Classificação das fibras musculares – diferentes formas de classificação (brancas / vermelhas; rápidas / lentas; fásicas / tónicas; oxidativas / glicolíticas; tipo I / tipo II).

A classificação das fibras segundo diferentes características fisiológicas e metabólicas (metabolismo, tipo de contracção, fadiga, número de mitocôndrias, número de capilares, utilização de glicogénio, arsenal enzimático cpk, sdh, ...).

Fibras tipo I (oxidativas / aeróbias), fibras tipo II a (metabolismo intermédio oxidativo / glicolítico), fibras tipo II b (metabolismo glicolítico)

* Tipos de contracção muscular (considerando a força interna, a força externa e o grau de alongamento do músculo durante o desenvolvimento de trabalho)

- Contracção estática / isométrica

- Contracção dinâmica / isotónica (concêntrica / excêntrica)

- Contracção isocinética (velocidade constante)

- Estimulação eléctrica (baixas frequências)

* O conceito de mobilidade, contempla a força como uma das variáveis mais valorizadas (além da amplitude articular, flexibilidade, tónus, propriocepção).

Diversos quadros clínicos condicionam alteração da força, do volume, do tónus, da coordenação dinâmica (actividade cinestésica – proprioceptiva), da função (capacidade de disponibilizar trabalho muscular útil num determinado desempenho)

As entidades clínicas onde se constata alteração da força são diversas e variadas, nomeadamente:

- Patologia neurológica (central e periférica)

- Patologia orto-traumatológica ( macrotraumática e microtraumática )

- Patologia reumatismal (degenerativa e inflamatória)

- Patologia geriátrica e co-morbilidades

- Sequelas de cirurgia (envolvimento directo ou secundário)

- Sequelas da imobilidade (segmentar ou total – acamamento prolongado)

As consequências do processo patológico na fibra muscular, podem ser identificadas como atrofia, redução de força, deficite de coordenação.

A atrofia, enquanto redução do volume muscular contempla também diferentes consequências na relação das fibras musculares oxidativas e glicolíticas; compreende-se que uma atrofia determine também diminuição da força.

A redução da força (qualidade e quantidade de solicitação de fibras musculares), nas suas vertentes de força resistência, força velocidade, força máxima.

As alterações da coordenação dinâmica / retro-controlo proprioceptivo estão quase sempre associadas à atrofia e à redução da força muscular; a actividade cinestésica com aferências mecanorreceptivas (receptores cutâneos, ligamentares, tendinosos, musculares) representa um processo de controlo do movimento fundamental na estabilidade dinâmica e na elaboração gestual.

O nível de intervenção funcional no meio ambiente, em actividades de vida diária simples e complexas, depende em boa medida da capacidade de desenvolver trabalho muscular; assim a força de um determinado músculo “chave” (exemplo: o quadriceps femoral, é uma referência primeira da possibilidade de deambular no meio de forma independente numa perspectiva de qualidade de vida).

No membro superior, verifica-se um predomínio dos músculos flexores, adutores e rotadores internos, valorizando o desempenho cinesiológica da mão (em actividades de manipulação de objectos e auto-cuidados).

No membro inferior, existe um predomínio das actividades em extensão (luta contra a força da gravidade), estando privilegiada as actividades de deambulação (terreno plano, subir e descer escadas), com diferentes exigências posturais, gestuais e consumo de energia.

Em patologia geriátrica, a força do quadriceps é muitas vezes utilizada como um factor de valorização de independência no meio ambiente; os pacientes com ais força do quadriceps, têm menos morbilidades, consomem menos fármacos e apresentam maior capacidade funcional (em AVDs e na função social).

* Fisiopatologia do processo patológico envolvendo o músculo estriado / consequências no músculo, decorrentes da não utilização (acamamento prolongado ou patologia traumática):

Encurtamento e fragmentação da miofibrilhas

Redução do volume do sarcoplasma e organelos

Vacuolização do citoplasma

Infiltração intersticial fibro-adiposa

Redução da actividade enzimática

Redução da síntese proteica

Redução da síntese de ATP

Outras…

Estas alterações estruturais têm uma grande repercussão na actividade muscular contráctil e no desempenho gestual em AVD.

5.2 - Técnicas de fortalecimento muscular

São diferentes as formas de recrutar unidades motoras e de desenvolver trabalho, nas diferentes actividades do nosso quotidiano:

- Trabalho muscular estático (isométrico)

- Trabalho muscular dinâmico (isotónico) – concêntrico, excêntrico

- Trabalho muscular global / facilitação neuromuscular proprioceptiva

Existem outras formas de promover o recrutamento de unidades motoras, desenvolvidas em meio especializado ou com prescrição domiciliária:

- Trabalho em dinamómetro isocinético

- Estimulação eléctrica funcional (correntes variáveis de baixa e média frequência), com frequências tetanizantes e intensidade variável, sendo possível a solicitação de mais de 30% da secção de um grupo muscular.

Algumas das principais características cinesiológicas dos diferentes tipos de trabalho muscular:

* Trabalho estático (isométrico)

A força interna é igual à força externa / actividade contráctil sem movimento articular; não existe modificação do comprimento do músculo.

Parâmetros técnicos de prescrição (elementos que devem estar presentes numa prescrição médica):

- Definir a amplitude articular (limite angular)

- Definir o tempo de contracção e o tempo de repouso

- Definir o tempo total de trabalho (por sessão e por dia)

- Intensidade de contracção (percentagem de trabalho)

Exemplo: trabalho isométrico (estático) do quadriceps femoral, com 45º de flexão do joelho, 6 segundos a contrair, seis segundos a relaxar, 5 minutos 6 vezes ao dia, numa percentagem de 50% de força máxima.

Indicações clínicas / fases aguda, sub-agudas e crónicas do processo patológico:

- Sequelas da imobilidade (imobilização gessada, ortóteses, cirurgia…)

- Patologia articular (artrósica, inflamatória, substituição protética)

- Patologia muscular (roturas e contraturas) e tendinopatias

- Sequela de fracturas

O trabalho estático apresenta riscos tissulares reduzidos (não desenvolve movimento, nem modifica o comprimento do músculo); na fase aguda da inflamação articular ele pode condicionar agressão estrutural (condral e sinovial) pelo que deve ser ponderada a sua prescrição (limitado nos primeiro 3 a 5 dias, ainda que os estudos sejam controversos).

Não desenvolve “desenhos” cinéticos pelo que apresenta reduzida capacidade de estimulação cinestésica / proprioceptiva.

São objectivos do trabalho estático a manutenção e o aumento dos índices de força máxima e força resistência.

A força estática pode ser quantificada por dinamometria isométrica.

Deve ser ensinado pelo Médico e a prescrição (domiciliária ou não) deve ser objectiva e explícita; importa motivar e elucidar o paciente das vantagens deste tipo de trabalho, simples e eficaz, bem como os familiares.

* Trabalho dinâmico (isotónico concêntrico e excêntrico)

A força interna varia relativamente à força externa, bem como o grau de alongamento das fibras musculares; existem duas grandes variações no tipo de trabalho, segundo o tipo de alongamento:

- Trabalho concêntrico (força interna maior que externa); trabalho com encurtamento muscular; uma parte importante da actividade muscular agonista decorre nesta forma de contracção.

- Trabalho excêntrico (força externa maior que força interna); trabalho com alongamento muscular; frequentemente é um trabalho muscular antagonista que controla um determinado desempenho gestual.

Parâmetros técnicos de prescrição:

- Amplitude articular (sector angular a percorrer, por exemplo 0 a 90 graus)

- Resistência a aplicar (força externa), devendo ser referida em percentagem relativamente à carga máxima (1 x RM ou 10 x RM, sendo RM a resistência máxima conseguida pelo indivíduo e objectivada por um processo dinamométrico); a referência pode decorrer de um teste específico, de um valor teórico ou inferido percentualmente pelo teste do membro contra lateral.

Nas fases iniciais de aplicação deste trabalho não existe interesse significativo na quantificação percentual da percentagem de carga; essa atenção tem um interesse acrescido nas fases mais avançadas do programa de reabilitação, particularmente quando se pretende a excelência no trabalho muscular.

- Número de séries e de repetições em cada série

- Tempo de trabalho e tempo de repouso

- Posição de trabalho (características angulares da solicitação)

- Comprimento do “braço de alavanca” (braços de alavanca longos, susceptibilizam as estruturas articulares e tendinosas regionais)

Exemplo: trabalho de fortalecimento do músculo quadriceps femoral, na posição sentado, numa amplitude 0 a 90º, trabalho a 50% de 10 RM, 16 repetições, 5 séries, 5 vezes por semana, durante 20 dias; sugere-se um braço de alavanca curto para protecção articular.

Indicações clínicas / fase de estado do processo patológico

- Sequelas da imobilidade

- Patologia articular (degenerativa, inflamatória, substituição protética)

- Patologia muscular e tendinosa

- Sequela de fracturas

- Patologia nervosa periférica (embora com rigor acrescido na forma de prescrição e desenvolvimento do trabalho); na patologia central, a aplicação destas técnicas apresenta limitadas indicações e riscos potenciais, nomeadamente pelos problemas do tónus e do controlo do movimento (espasticidade, actividade sincinética, …).

O trabalho dinâmico concêntrico apresenta riscos estruturais; não deve induzir ou aumentar o contexto nociceptivo .

O trabalho dinâmico excêntrico com riscos tissulares mais acrescidos; exige completa integridade das estruturas a solicitar, sendo apenas prescrito nas fases finais do programa de reabilitação (trabalho selectivo) – trabalho mecânico negativo .

Os objectivos do trabalho dinâmico contemplam a manutenção ou aumento da força (máxima, velocidade, resistência) e do volume muscular

* Algumas referências com aplicação clínica, a considerar no momento da prescrição:

- Fibras do tipo I / perfil oxidativo / cargas reduzidas e múltiplas repetições

- Fibras II a / perfil metabólico misto / cargas moderadas e menor número de repetições

- Fibras II b / perfil glicolítico / cargas elevadas e escassas repetições

A percentagem de carga (relativamente à resistência máxima), o número de repetições e a velocidade de execução, são elementos cinesiológicos que vão determinar o tipo de recrutamento de fibras musculares e o efeito biológico (na “força” e no volume)

O trabalho dinâmico, desenvolve desenhos cinéticos e desta forma estimula a actividade cinestésica / proprioceptiva

Tipos de resistência mais frequentemente utilizados – peso do corpo, diferentes tipos e formas de pesos, dispositivos de mecanoterapia, elásticas ou molas extensíveis, dinamómetros (mecânicos, hidráulicos), formas representativas das disponibilidades desta técnica.

O trabalho muscular em hidrocinesiterapia utiliza a viscosidade da água e a altura da coluna líquida para oferecer resistência; no meio aquático, a velocidade de deslocamento do segmento corporal e a área deslocada, determina o grau de unidades motoras recrutadas.

Muito deste trabalho (dinâmico concêntrico) pode ser ensinado para o domicílio, devendo ser prescrito pelo Médico, motivado o paciente e a família, no sentido de complementar uma abordagem global da patologia.

* Trabalho global / técnicas neurofisiológicas (com facilitação ou inibição de um determinado comportamento motor)

- Desenvolvimento de comportamentos motores sinérgicos nos grupos agonistas e inibidores nos grupos antagonistas, de uma determinada cadeia cinética

Alguns elementos neurofisiológicos, entendidos como referências:

- Cadeia muscular e elaboração gestual

- Agonismo / antagonismo

- Estiramento; resistência

- Facilitação; sinergismo; irradiação

- Diagonal; padrões tridimensionais

- Actividade mecanoreceptiva

As técnicas globais associam os conceitos força, amplitude articular e coordenação; são técnicas bem toleradas, com reduzido risco de agressão tissular; são também importantes na modulação e controlo das alterações do tónus (espasticidade, actividade sincinética...).

Exigem uma maior diferenciação técnica na sua execução, habitualmente por técnico diferenciado.

Exigem uma correcta adequação terapêutica, um correcto e esclarecido conhecimento da fisiopatologia do processo patológico.

- Algumas indicações clínicas:

Patologias neurológica central (deficitária em força, com alterações do tónus – espasticidade, actividade sincinética, hipotonia).

Exemplo, na reabilitação das hemiparesias por acidente vascular cerebral, estimulando as respostas posturais, a força e o controlo do tónus.

Patologias com envolvimento muscular (deficitárias em força, em coordenação dinâmica, em flexibilidade músculo tendinosa)

Patologias osteo-articulares (traumáticas – sequelas de fracturas, pós-cirúrgicas e patologias degenerativas, envolvendo os componentes articulares e peri-articulares das grandes articulações)

* As técnicas de fortalecimento muscular (analíticas e globais) devem:

- Ser adequadas ao contexto clínico (patologia e fase do processo),

- Devem evitar o despertar ou o agravar do contexto nociceptivo (dor, exsudação articular, aumento da pressão de compartimento), rigidez, espasticidade ou contractura, actividade sincinética,...

- Devem ser acompanhadas segundo referências objectivas (força muscular e volume, desempenho funcional),

- Devem utilizar instrumentos de medida / dinamómetros quantificando a evolução e no trabalho analítico adaptando a resistência; a posição de teste deve também ser referida.

5.3 - Referências bibliográficas:

* Pinheiro, João Páscoa, A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 119-148, Editora Caminho, 1998.

* Pinheiro, João Páscoa, Reabilitação das Lesões no Desporto, “Reabilitação da patologia traumática do osso e da articulação”, Editorial Caminho, 2006.

* Joynt, R; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 713, 724-726, J.B.Lippincott Company, 1998

* Hoffman, M; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 697-724, J.B.Lippincott Company, 1998

aula 4

2011-11-20T15:50:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Sumários alargados

4ª Aula Teórica

* A mobilidade articular – princípios gerais; a mobilidade activa e passiva; factores que limitam a mobilidade de uma articulação.

* Técnicas de aumento e/ou manutenção de amplitude (activas, passivas, globais); os limites terapêuticos das técnicas de aumento de amplitude. Elementos clínicos no exame da mobilidade articular.

* A clínica médica, a patologia, a perda de mobilidade e a intervenção terapêutica, na instituição e no domicílio.

4.1 – A mobilização articular (técnicas cinesiológicas para manter ou recuperar uma amplitude articular).

* Conceitos introdutórios

A amplitude de uma articulação deve ser referenciada segundo um plano de movimento; são referidos o plano frontal (movimentos de abdução – adução), o sagital (movimentos de flexão – extensão) e o horizontal (movimentos de rotação interna e externa).

Outros movimentos, tais como a pronação, a supinação, a inversão, a eversão, …, percorrem sectores angulares mais complexos.

Existem diferentes formas de classificar uma articulação, tanto na perspectiva funcional como funcional.

A classificação anatómica propriamente dita valoriza a estrutura e componentes articulares (sinoviais, cartilagíneas, fibrosas); a classificação funcional, concretiza a disponibilidade funcional (diartroses / móveis; anfiartroses / semi-movéis, sinartroses / rígidas).

São habitualmente referidos dois tipos de mobilidade; a mobilidade activa e as amplitudes funcionais (habitualmente desenvolvida no desempenho de actividades de vida diária) e a mobilidade passiva, percorrendo os limites anatómicos do movimento.

Numa articulação sinovial existem diferentes elementos que podem justificar um determinado padrão de mobilidade:

- As características das superfícies articulares, epífises e cartilagem hialina de revestimento (forma, orientação, integridade estrutural,) e a tensão capsular e ligamentar (factores passivos).

- A organização e biomecânica das estruturas musculares e tendinosas e a actividade proprioceptiva / mecanorreceptiva (factores activos); a actividade muscular voluntária e o retro-controlo proprioceptivo são elementos decisivos na programação da actividade motora.

* Alguns elementos fisiopatológicos condicionam limitação da mobilidade de uma articulação (etiologias de natureza articular, peri-articulares / músculo-tendinosa, mistas). Alguns dos principais factores de limitação articular são:

- As alterações das superfícies articulares (degenerativas, inflamatórias), tais como as verificadas na doença artrósica ou nas artrites (artrite reumatóide, …); independentemente da natureza construtiva ou destrutiva da entidade patogénica, existe uma perda progressiva de mobilidade.

- A patologia traumática capsular e ligamentar, por exemplo a entorse da articulação tíbio-társica ou do joelho; as alterações exudativas e cicatriciais podem por si só determinar restrição de um sector angular.

- As soluções de continuidade do osso particularmente as fracturas mais agressivas. A existência de traço de fractura intra-articular, as alterações do alinhamento ósseo, as sequelas da imobilização ou da formação do calo ósseo podem condicionar os deficites de amplitude.

- Os corpos livres intra-articulares e os fragmentos osteocondrais (traumáticos ou degenerativos) devem ser considerados. A patologia osteocondral pós-traumática é entendida como uma sequela que determina dor e limitação de amplitude.

- Os processos sinoviais reactivos de etiologia primária ou secundária a uma determinada agressão articular.

- Os depósitos cálcicos intra-articulares ou peri-articulares; as calcificações de tecidos moles, como por exemplo na tendinopatia da coifa dos rotadores, associa-se a limitação de mobilidade nomeadamente da elevação lateral (abdução e rotação medial).

Ainda que a doença de deposição de cristais (cristais de carbonato de cálcio, …) com calcificação de estruturas articulares não seja uma causa frequente de limitação de mobilidade, algumas limitações podem ocorrer.

- As sequelas cirúrgicas (cicatrizes hipertróficas, artrofibrose,...), associando períodos de imobilização prolongada, dor e exudação sinovial, podem ser razões para restrição grave de mobilidade.

- A contractura muscular, com aumento da actividade tónica dos músculos peri-articulares está habitualmente presente num contexto nociceptivo; a existência de dor, sinovite, derrame, aumento de pressão intra-compartimental justifica a existência de limitação da mobilidade articular.

- A patologia neurológica central ou periférica (força, tónus, coordenação), associando alterações da actividade motora com sequelas da imobilidade.

São frequentes limitações de mobilidade, tanto em articulações proximais como distais do esqueleto apendicular, nos doentes com hemiparesia por acidente vascular cerebral, nas alterações do tónus (espasticidade) da doença desmielinizante ou na rigidez do doente extra-piramidal.

- As sequelas da imobilidade, em patologias que condicionam o acamamento prolongado (exemplo: pancreatite, pneumopatia, fractura proximal do fémur, …), associam diferentes morbilidades, idade avançada, obesidade…, factores que levam a uma deterioração da mobilidade e da resposta motora.

A limitação da mobilidade articular (activa ou passiva) determina diferentes perturbações nas actividades de vida diária, com marcado prejuízo na intervenção no meio ambiente.

Nos grupos etários mais avançados, onde diferentes morbilidades co-existem, a manutenção da mobilidade articular é um dos elementos mais sensíveis na valorização da qualidade de vida; as populações mais móveis são mais saudáveis, consomem menos fármacos e têm melhor qualidade de vida (estado de saúde, função e inter-acção social).

No membro superior, condicionando diferentes prejuízos nas actividades que exijam o transporte ou a manipulação de objectos.

No tronco, determinando limitações na expansão da grelha costal, na mobilidade raquídea, nas actividades posturais.

No membro inferior, condicionando preferencialmente a deambulação (marcha fisiológica, utilização de degraus, rampas, …).

4.2 - Valorização da mobilidade articular (alguns elementos semiológicos):

- O exame da mobilidade deve considerar a fisiopatologia do processo patológico (bem como eventuais co-morbilidades) e valorizar (nos diferentes planos de movimento) as amplitudes activas e as amplitudes passivas.

- Todo o exame deve ser comparativo com o lado oposto; existem limites angulares considerados normais na espécie mas as variações individuais devem ser consideradas.

- Importa ser objectivado com a goniometria; a quantificação objectiva permite valorizar as assimetrias bem como a evolução com o programa terapêutico.

- Deve considerar os aspectos inerentes à deficiência e a incapacidade; importa verificar o prejuízo funcional, particularmente direccionado a um conjunto de actividades de vida diária, profissionais e de lazer.

A limitação de mobilidade é uma deficiência (s) e a suas consequências reportam-se ao desempenho de tarefas; esta identificação deve ser inerente ao exame clínico.

- Deve valorizar os sinais e sintomas associados, particularmente a dor, a contractura, o derrame articular sinovial e a rigidez (esta na patologia inflamatória). A dor é um dos elementos mais frequentemente associados à perda de mobilidade; dor e contractura estão frequentemente presentes na patologia do aparelho locomotor.

- Deve considerar a medição do perímetro muscular, comparativamente com o lado contra-lateral, facto relevante considerando o processo de “inibição muscular artrogénica” (perda de força muscular decorrente da actividade nociceptiva articular).

4.3 - Técnicas de mobilização articular (aumento de amplitude, prevenção das limitações articulares); genericamente as técnicas são activas, passivas ou globais (neurofisiológicas):

- Técnicas de mobilização activa / (activa simples, activa assistida, activa resistida).

- Técnicas neurofisiológicas (globais), com facilitação neuromuscular proprioceptiva (Técnicas de Kabat), de Bobath, …

- Técnicas de mobilização passiva (passiva simples, posturais, auto-passivas, associando ortóteses de correcção ou gessos bivalves).

* Mobilização activa
É dirigida especificamente à manutenção ou recuperação da mobilidade num determinado segmento articular (em um ou mais planos de movimento), com pressupostos técnicos objectivos (definição do sector angular, da posição de trabalho, dos tempos de trabalho e de repouso).

Algumas características das técnicas activas:

- Decorrem em amplitudes funcionais, são bem toleradas, não envolvem o risco de agressão dos tecidos articulares ou peri-articulares; a solicitação voluntária dos segmentos, permite limitar a agressão nociceptiva.

- Interferem na mobilidade articular, solicitam as fibras musculares regionais e estimulam a actividade proprioceptiva (sentido cinestésico, controlo motor e estabilidade dinâmica).

- Importa ensinar e motivar o paciente e a família para a sua execução no domicílio, sobre prescrição e supervisão médica; o esclarecimento do doente, quanto aos objectivos pretendidos é um aspecto importante na adesão à terapêutica.

A exemplificação prévia da técnica e a entrega de um folheto ilustrado facilita a execução domiciliária; neste programa deve estar identificada de forma explícita a posologia.

Existem múltiplos programas de mobilização activa, dirigidos à patologia lombar e lombo-sagrada, à patologia degenerativa do joelho e da anca, à patologia tendinosa da coifa dos rotadores, às limitações inflamatórias raquídeas das espondiloartropatias, entre outros.

A execução domiciliária destes programas é segura, sendo fundamental a motivação do paciente; a educação pelo médico é importante e o controlo em consultas de seguimento pode assegurar a sua eficácia.

O controlo telefónico para o domicílio pode ser um elemento importante de adesão terapêutica.

As técnicas activas podem ser activas simples, activas-assistidas, activas-resistidas, segundo a natureza do trabalho desenvolvido; nas técnicas activas assistidas a colaboração externa, permite um trabalho activo com um determinado grau de ajuda. As técnicas resistidas associam à mobilização articular a solicitação de unidades motoras de contracção voluntária.

* Mobilização articular com facilitação neuromuscular proprioceptiva (pnf, derivados de Kabat, …).

Estas técnicas utilizam diferentes conceitos neurofisiológicos no âmbito do controlo motor e do “feedback” proprioceptivo (estimulação dos diferentes mecanoreceptores); a estimulação proprioceptiva pretende obter uma resposta fisiológica específica, neste caso direccionada ao aumento de amplitude funcional de uma articulação ou complexo articular:

- Decorre com movimentos rectilíneos e esquemas de facilitação.

- Utiliza os conceitos de facilitação e inibição motora, sinergismo e irradiação selectiva, ….

- Decorre em cadeias cinéticas (abertas, fechadas), com movimento em diferentes diagonais.

É um trabalho bem tolerado, desenvolvido em ambiente especializado, com riscos estruturais muito limitados; pressupõe a colaboração do paciente e um elevado nível de conhecimento e destreza técnica.

Permite o aumento das amplitudes articulares, da coordenação motora e controlo do tónus; estimula também o recrutamento de unidades motoras (força e volume musculares).

Decorrem em ambiente especializado e são integradas num programa de reabilitação funcional mais diferenciado.

* As técnicas neurofisiológicas, são prescritas nas patologias neurológicas (primeiro neurónio) e pretendem estimular a mobilidade, controlar os distúrbios do tónus (espasticidade, actividade sincinética), da coordenação e solicitar a actividade motora).

Decorrem em ambiente especializado e (à imagem das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas) são integradas num programa de reabilitação funcional mais diferenciado.

Muitos dos pressupostos fisiológicos são controversos, bem como os procedimentos técnicos subjacentes; são no entanto técnicas a considerar na abordagem de patologias complexas tais como a reabilitação do acidente vascular cerebral, doença motora cerebral, esclerose múltipla, entre outras.

* Mobilização articular passiva:

Trata-se de um trabalho menos tolerado, com maiores riscos estruturais (acrescidos em patologias que associam problemas da sensibilidade, do controlo motor ou das funções mentais superiores) ; pressupõe que o técnico respeite as características estruturais das articulações, reduzindo os potenciais traumatismos tissulares.

Decorre entre as amplitudes funcionais e os limites anatómicos.

Como pressupostos técnicos importa definir o plano e o sector angular, respeitar a dor, a anatomia e a biomecânica segmentar (limitando os riscos de agressão estrutural).

As técnicas posturais (habitualmente utilizando o peso do segmento) e auto-passivas (o paciente é o motor da sua mobilização passiva) são melhor toleradas; o controlo clínico da dor e da contratura facilitam a execução da técnica.

Nas técnicas posturais passivas é frequente a associação de ortóteses ou gessos bivalves, para manutenção dos ganhos angulares conseguidos; a associação com agentes (físicos e farmacológicos) analgésicos e miorrelaxantes, facilita a tolerância clínica.

A mobilização passiva prescrita em doentes com alterações do estado de consciência ou com deficiências da sensibilidade / motricidade, deve revestir-se de cuidados acrescidos, considerando a ausência de controlo voluntário; o risco estrutural fica acrescido.

4.4 - Controlo clínico / referências de qualidade

As principais referências clínicas de adequação técnica são a dor, a contractura, o derrame e a rigidez.

- Importa controlar regularmente o ambiente nociceptivo, particularmente a dor; as diferentes técnicas não devem promover dor durante a sua execução, algumas horas após o desempenho cinesiológico ou no dia seguinte (é improvável aumentar a amplitude articular associando dor e contratura muscular)

- Na patologia inflamatória importa ainda verificar a evolução da rigidez e da tumefacção articular (exsudação sinovial reactiva).

- Na patologia central, a modificação do tónus ou do controlo motor pode ser uma consequência da desadequação de prescrição.

4.5 - Referências bibliográficas:

* Pinheiro, João Páscoa, A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 119-148, Editora Caminho, 1998.

* Pinheiro, João Páscoa, Reabilitação das Lesões no Desporto, “Reabilitação da patologia traumática do osso e da articulação”, Editorial Caminho, 2006.

* Joynt, R; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 713, 724-726, J.B.Lippincott Company, 1998

* Hoffman, M; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 697-724, J.B.Lippincott Company, 1998 .

aula 3

2011-11-09T11:55:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

3ª Aula Teórica

sumario

* A electroterapia de baixa e de média frequência – conceitos introdutórios

* Corrente galvânica e iontoferese – as principais características físicas; os efeitos biológicos e as indicações terapêuticas; as técnicas de aplicação; as principais limitações e contra-indicações.

* As correntes excitomotoras; as correntes variáveis, parâmetros físicos (duração, pausa, intensidade, forma, polaridade, frequência, …), as indicações e limitações terapêuticas.

* A estimulação neuro-sensorial transcutânea (tens) - os mecanismos de inibição da dor e indicações clínicas; a metodologia de aplicação e limitações.

* Referências bibliográficas:

Pinheiro, João; A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 25 a 67, 69-99, 101-107 e 119-127, Editora Caminho, 1998

Basford, J; Physical Agents, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 20, 483-504, J.B.Lippincott Company, 1998

3 - Electroterapia de baixa e média frequência – A solicitação de unidades motoras contrácteis / músculo estriado (fortalecimento muscular) e a inibição da dor (analgesia), são as principais indicações clínicas.

3.1 – Conceitos físicos introdutórios

Parâmetro físicos a considerar, pela forma como determinam os principais efeitos biológicos: a intensidade, a diferença de potencial, a resistência, a potência, o efeito calórico

Uma forma muito genérica de classificação de correntes de estimulação eléctrica (relativamente à frequência de emissão):

- Baixas frequências, com valores inferiores a 1000 Hz

- Médias frequências, com valores entre os1000 e os 100.000 Hz

Na clínica quotidiana utilizam-se com frequência a corrente contínua ou constante (ex. corrente galvânica) e as correntes variáveis.

Iremos abordar a corrente galvânica e o efeito iontoferese e as correntes variáveis no âmbito do recrutamento de unidades motoras (excitomotricidade) e na inibição da mensagem dor (analgesia).

As correntes são variáveis porque podem ser programadas em termos de: duração (ms), pausa (ms), intensidade (mA), forma (rectangular, progressiva), polaridade (positiva, negativa), frequência (ciclos por segundo – Hz); as características físicas da corrente podem ser prescritas segundo as necessidades terapêuticas.

3.2 - Corrente galvânica é uma corrente contínua (baixa tensão, intensidade constante e efeitos polares) com três fases (crescimento, estado / aplicação útil, encerramento), disponibilizando em termos de aplicação efeitos polares e inter-polares.

- Formas de aplicação da corrente galvânica:

Galvanização longitudinal (ex. trajecto ciático no membro inferior)

Galvanização transversal (ex. gonartrose fémuro-tibial)

Banho galvânico (ex. manilúvio, pedilúvio, banheira galvânica)

Galvanização monopolar, com eléctrodo indiferente (ex. epicôndilo umeral externo e inibição de dor com pólo positivo)

- Efeitos biológicos mais referidos:

Efeitos interpolares:

Analgesia e redução da contractura muscular,

Efeito vasomotor, desenvolvendo uma hiperémia tissular e estimulação trófica,

Efeitos neurofisiológicos, com analgesia no pólo positivo e aumento de excitabilidade no pólo negativo; a corrente galvânica não determina contracção muscular (não é excitomotora).

Efeito térmico, pouco valorizável, decorrente da forma de galvanização

Efeitos polares:

Pólo positivo – analgésico e vasoconstritor, reacção ácida com produção de acido clorídrico

Pólo negativo – hiperémia reactiva, acção estimulante local, reacção alcalina com produção de soda caustica.

- Indicações terapêuticas:

Aplicação interpolar com efeito analgésico e miorrelaxante (ex. lombo-ciatalgia mecânica, por discopatia L5, …cervico-braquialgia mecânica com compromisso radicular C6… ) ou efeitos vasomotores e estimulação trófica (sequelas degenerativas dos processos inflamatórios ex. tendinopatia de Quervain, …).

O banho galvânico em imersão parcial ou total, associa a analgesia, ao relaxamento muscular e à estimulação trófica das estruturas do aparelho locomotor (poliartralgias mecânicas em quadro de poliartrose, fibromialgia)

Efeitos polares (segundo as características físicas de cada pólo) e iontoferese. Trata-se de uma terapêutica dirigida a processos inflamatórios e álgicos superficiais.

- Limitações e riscos

Risco de queimadura, com intensidades elevadas, em hipostesias cutâneas, atrofias cutâneas, alterações cognitivas ou de comunicação, …

Exacerbação de processos inflamatórios em fase aguda.

3.3 – A iontoferese, uma técnica que pretende introduzir substâncias farmacológicas (princípios activos - soluções salinas ionizáveis) através dos tecidos de revestimento, utilizando os efeitos polares de uma corrente contínua / galvânica.

Utilizam-se soluções aquosas ionizáveis, segundo a polaridade e os efeitos biológicos pretendidos; os princípios activos são colocados no eléctrodo de idêntico sinal; a passagem do revestimento cutâneo ocorre principalmente através das glândulas sudoríparas, …

Trata-se de uma acção superficial, com difusão da substância activa, através dos plexos venosos dérmicos.

- Técnica de aplicação:

Aplicação em eléctrodos (com esponja ou reservatório) da solução salina, aquosa, em diluição de 1 a 3%; colocação da substância no pólo activo, aplicando-se uma única substância.

Tempo de aplicação – 20 minutos

Substâncias utilizadas (anti-inflamatórios, corticosteróides, salicilato de sódio, iodeto de potássio, ácido acético, …)

As limitações e precauções são as da aplicação da corrente galvânica.

A aplicação em processos inflamatórios, álgicos ou outros situados em profundidade não tem adequação e desacredita a sua prescrição.

3.4 - Correntes variáveis / interrompidas

Rectangulares

Progressivas (lineares, exponenciais)

Moduladas (diadinâmicas,...)

(Correntes variáveis não interrompidas)

Características ondulatórias

Variação da polaridade e frequência

Médias frequências Nemectrodínicas,...

- Actividade excitomotora e contracção muscular

Fibras tipo I (5-25 Hz); fibras II a (20-45 Hz); fibras II b (45-70 Hz)

Forma rectangular / fibra enervada; forma progressiva / fibra parcialmente enervada

Maior duração do impulso na fibra oxidativa; a estimulação da fibra desenervada (parcial ou total) utiliza maior duração do estímulo

- Indicações das correntes excitomotoras de baixa ou média frequência:

* Fortalecimento muscular / principais objectivos clínicos

- Aumento da força e do volume muscular

- Recrutamento diferenciado das fibras oxidativas e glicolíticas

- Estimular / facilitar a drenagem venosa

- Estimular a actividade proprioceptiva

- Reduzir e prevenir diferentes sequelas da imobilidade

* A actividade analgésica (elementos gerais):

- Frequências superiores a 90 / 100 Hz

- Estímulos de curta duração e baixa intensidade

- Estímulo não doloroso...estímulo parestésico

- Bloqueio porta; actividades descendente opióide endógena

Actividade analgésica / bloqueio medular – “gate controlo”

- Medular / lamina II; fibras mielinizadas de maior diâmetro; estímulos agradáveis (parestésicos); baixa intensidade e curta duração; frequências 100-150 Hz

- Descendente / opióide endógeno; sistema descendente; estímulo breve e intenso (desagradável por vezes doloroso)

3.5 – O TENS – a estimulação eléctrica transcutânea (estimulador, cabos de condução, um ou mais canais, eléctrodos cutâneos, corrente bifásica de média nula... ou outra seleccionável (rectangular...), adaptação dos restantes parâmetros (frequência, tempos, intensidade, forma da onda,...)

O TENS tipo C, é uma terapêutica eficaz na dor crónica (de diferentes etiologias); de prescrição domiciliária após exemplificação ao doente (100-150Hz, 30 minutos a horas, intensidade parestésica agradável, selecção cuidada da forma e local de aplicação dos eléctrodos).

Os efeitos secundários são reduzidos, sendo de referir o eritema no local de colocação dos eléctrodos (reversível com terapêutica tópica); as contra-indicações são ainda mais limitadas.

aula 2

2011-11-08T12:13:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Sumário alargado

2ª Aula Teórica

Sumário:

* Os agentes físicos de termoterapia / o frio e o calor com objectivos terapêuticos; as alterações térmicas tissulares e os efeitos biológicos. * A crioterapia – efeitos fisiológicos (frio estático e frio dinâmico); técnicas de utilização; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * O calor superficial e profundo – processos de transferência de calor; efeitos biológicos; técnicas e formas de aplicação; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * Os ultra-sons – introdução; as características físicas do agente; principais efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos); as indicações terapêuticas e técnicas de aplicação; as principais contra-indicações clínicas.

2.1 - A termoterapia, por definição refere-se à aplicação de frio (crioterapia) e de calor (superficial e profundo) com objectivos terapêuticos.

Importa considerar algumas variáveis que condicionam os efeitos terapêuticos: - Os aspectos fisiopatológicos da entidade clínica (fase aguda, fase crónica, agudização de patologia crónica, …).

- As características dos tecidos envolvidos no processo patológico (músculo, tendão, ligamento) e a sua profundidade, entre outras.

- As características específicas do agente físico e dos seus efeitos biológicos, tais como a capacidade de penetração tissular, a sua tolerância entre outras.

- A forma de apresentação terapêutica e o tempo de exposição ao agente físico. * As modificações térmicas (referidas habitualmente a tecidos superficiais) condicionam diferentes efeitos biológicos, interferindo: - Na actividade dos receptores periféricos (referência às terminações livres / nociceptores, mono ou polinodais, mecanoreceptores …) aumentando ou reduzindo a sua actividade / excitabilidade.

- Na rede vascular, particularmente na microcirculação local e loco-regional, determinando processos de vasoconstrição ou vaso dilatação.

- Na actividade metabólica e enzimática, aumentando ou reduzindo esta expressão.

- Na permeabilidade de membrana / transporte de membrana, aumentando ou reduzindo esta actividade transportadora.

- Nas características elásticas dos tecidos moles (viscosidade e flexibilidade dos tecidos conjuntivos); os tecidos conjuntivos são muito sensíveis a pequenas variações térmicas.

- No músculo estriado (ou de contracção voluntária) e na capacidade de recrutar unidades motoras; trata-se de facilitar ou não a actividade muscular em termos de força, volume ou actividade tónica.

- Na condução do nervo periférico, aumentando ou inibindo a actividade condução (dor nociceptiva, dor neuropática, actividade muscular…).

As variações térmicas no interior dos tecidos decorrem em limites estreitos (tanto para a aplicação de termoterapia quente ou fria), com elevado risco de agressão tissular; a elevação térmica ou o arrefecimento excessivos determinam destruição estrutural e celular com possível agravamento da clínica sintomática (dor, exsudação, sinovite, …). Os diferentes agentes de termoterapia, para produzirem efeitos terapêuticos, não necessitam de promover profundas modificações da temperatura tissular; pequenas modificações térmicas promovem respostas terapêuticas clinicamente eficazes (exemplo: a elevação de 4 a 6 graus no interior de um tecido, apresenta efeitos terapêuticos úteis).

Importa prevenir a iatrogenia potencial dos agentes de termoterapia, particularmente nas exposições prolongadas e nas superfícies extensas; importa também identificar, no acto de prescrição, factores que susceptibilizam a agressão, como por exemplo a hipostesia cutânea (neuropatia diabética, ciatalgia sensitiva, …) ou as alterações do estado de consciência (síndromes demenciais, efeitos de psicofármacos, …) entre outros.

2.2 – A crioterapia

Refere-se à utilização do frio com objectivos terapêuticos, sendo por definição uma aplicação local ou segmentar, na superfície de um determinado local anatómico.

A actividade vasoconstritora é historicamente a mais referida e utilizada, particularmente nas patologias traumáticas, degenerativas ou inflamatórias do aparelho locomotor; é habitualmente entendida como uma terapêutica de fase aguda dos processos inflamatórios (ou agudização da patologia crónica) reduzindo o contexto nociceptivo (dor nociceptiva, exsudação, contractura, edema intersticial, …).

Em termos neurofisiológicos, a sua acção pode ser “facilitadora” ou “inibidora”, tanto no âmbito aferente (nociceptores, mecanoreceptores) como eferente (actividade alfa e gama agonista).

Diferentes formas de aplicação e tempos de exposição, determinam efeitos biológicos diversos, a explorar em termos clínicos segundo a etiologia e a fase do processo patológico.

* Efeitos biológicos (segundo a técnica de aplicação do agente):

- Vasculares, com vasoconstrição (aplicação de frio estático), redução da actividade inflamatória, da exudação tissular e da pressão compartimental ou com hiperémia reactiva (aplicação de frio dinâmico) e estimulação trófica dos tecidos (patologia crónica dos tecidos conjuntivos…exemplo: tendinose,..).

- Redução da estimulação nociceptiva periférica e estabilização das terminações livres, promovendo analgesia por elevação do limiar de activação; possível estimulação da actividade descendente, opióide endógena (via descendente).

- Redução da actividade metabólica e enzimática, com a aplicação da crioterapia estática, bem como limitação da permeabilidade de membrana (estabilizando / limitando a exsudação tissular).

- Modificação neurofisiológica, com aumento da excitabilidade (frio dinâmico / massagem fugaz) ou redução dessa actividade (frio estático), no fuso neuromuscular e na condução neuronal. Na patologia articular, a crioterapia estática aumenta a laxidez capsular e ligamentar, e promove a redução de sentido cinestésico (actividade mecanorreceptiva); estas duas condições devem ser ponderadas, como factores de risco no desempenho cinesiológico, susceptibilizando a instabilidade articular e o risco de recidiva lesional.

Na crioterapia estática os efeitos do frio são tempo dependente e verifica-se uma estratificação em profundidade.

Genericamente é apresentado o limiar dos 15 graus centígrados, como a referência térmica da aplicação do frio estático.

Os tecidos mais afastados do agente físico são os que mais demoram a arrefecer; o reaquecimento tissular decorre em termos inversos. A utilização de um “gel frio” e um “gel placebo” numa patologia traumática, denota a mais valia da crioterapia estática em promover de forma significativa a redução da dor (numa escala visual analógica), em reduzir a incapacidade funcional e aumentar a satisfação do doente.

* Técnica de utilização – frio estático / frio dinâmico (em massagem ou aplicação fugaz): - Aplicação de frio estático, 15 a 20 minutos, quatro a seis vezes ao dia, na fase aguda do processo inflamatório, com aplicação local (saco de gelo, compressa fria, gel frio,...) ou com imersão da extremidade em água fria (4 graus centígrados); disponível como terapêutica domiciliária. Actividade anti-inflamatória, analgésica e vasoconstritora.

- Aplicação de frio dinâmico, em massagem directa (8 a 10 minutos / aplicação bi-diária); disponível como terapêutica domiciliária.

Actividade de estimulação trófica em tecidos superficiais, sujeitos a alterações degenerativas e atróficas decorrentes de processos inflamatórios crónicos.

- Aplicação do frio em massagem fugaz (massagem 2 a 3 segundos repetida sequencialmente), sobre o ponto motor de um determinado músculo; pretende-se introduzir actividade excitomotora, reduzindo os “custos” da lesão neurogénica (atrofia e perda de força muscular, …).

São exemplos frequentes, onde se utiliza a massagem fugaz, a paresia facial periférica (paralisia de Bell), a neuropatia do ciático poplíteo externo ou a neuropatia do nervo radial, com “mão pendente”.

* Indicações clínicas: - O frio estático, na fase aguda do processo inflamatório (em termos médios nas primeiras 24 a horas ao terceiro – quinto dia), com o objectivo de limitar a hemorragia local, reduzir o contexto nociceptivo, a actividade das diferentes cascatas do processo inflamatório, a exudação tissular, o derrame articular e o aumento da pressão compartimental. Exemplo: fase inicial da entorse externa da articulação tíbio-társica, fase inicial da rotura muscular, fase inicial das tendinopatias (tendinites e tenossinovites, …).

A adequação temporal da aplicação decorre segundo a evolução do processo (e manifestações) inflamatório; os limites temporais expressos representam valores médios.

- O frio dinâmico, na fase de estado (patologia inflamatória crónica e sequelas tissulares); pretende estimular a actividade metabólica de um tecido conjuntivo, particularmente no âmbito das alterações degenerativas associadas ao processo inflamatório crónico, onde as alterações estruturais comprometem a retoma funcional.

Trata-se de uma aplicação em massagem directa sobre a superfície cutânea ao longo de 8 a 10 minutos, repetido duas vezes ao dia; Exemplo: alterações degenerativas do tendão / fase de estado (tendinose) e nas sequelas fibróticas das estruturas conjuntivas.

- O frio em aplicação fugaz (massagem fugaz), uma aplicação directa sobre “pontos motores”, particularmente na patologia de nervo periférico, estimulando a excitomotricidade local (lesão neuropráxicas,...).

Pretende-se reduzir a perda de força e atrofia neurogénica. Exemplo: na paresia facial periférica, na lesão do ciático poplíteo externo, na lesão do nervo radial e “mão pendente”.

- O banho de contraste, com a imersão repetida e sequencial em água quente e água fria (aproximadamente um minuto em cada imersão), promovendo uma alternância de vasodilatação e de vasoconstrição; geralmente é referida a oportunidade de iniciar com imersão em água quente e terminar também com água quente.

É prescrito para os distúrbios neuroalgodistróficos das extremidades (síndrome de dor regional), habitualmente em sequelas de fracturas (fractura de Colles, fractura do calcâneo, …).

* Crioterapia / precauções gerais:

Alterações isquémicas dos membros, doença ou fenómeno de Raynaud, alergia ao frio, hipostesia ou anestesia cutâneas, alterações cognitivas e alterações do estado de consciência, feridas abertas, entre outras.

* Formas disponíveis para aplicação da crioterapia

Existem diferentes formas de utilização dos efeitos estáticos do frio, nomeadamente os cubos de gelo, os sacos com gelo, as toalhas geladas, as compressas frias, o gel frio, a imersão em água fria (4º a 14º), os materiais isotérmicos e o frio “químico”.

A aplicação do frio dinâmico contempla a massagem directa do tecido com gelo, habitualmente um cubo de gelo.

2.3 – Calor superficial e calor profundo * A termoterapia quente utiliza os efeitos biológicos do calor superficial e profundo; são diversos os processos físicos de transferência de calor (condução, convexão, conversão): - Transferência por condução, por continuidade de uma fonte quente; a pele é um obstáculo e os tecidos mais próximos da fonte são os que registam maior elevação térmica.

Trata-se de uma termoterapia quente superficial.

- Transferência por convexão, produzido no exterior e convectado

- Transferência por conversão, produzido no interior dos tecidos (segundo as especificidades de um determinado tecido...), em função da sua composição, particularmente hídrica; referência ao calor convertido, no interior dos tecidos (músculo e líquido sinovial).

Assim:

Calor superficial – calor conduzido ou convectado (calor húmido, parafina, parafango, hidrocinesiterapia quente, …).

Calor profundo – calor convertido (onda curta e micro onda). * Como já anteriormente referido a margem / limites terapêuticos, verificados na elevação térmica, são estreitos aumentando o risco de agressão tissular; para que os efeitos biológicos se verifiquem, a necessidade de elevação térmica é de 4 a 6 graus.

Ultrapassados os limites razoáveis de elevação térmica, ficam também acrescidos os riscos de agressão tissular (queimadura, exacerbação do processo inflamatório, …).

- O calor superficial, com aquecimento preferencial dos tecidos próximos da fonte produtora de calor; a pele e o tecido celular subcutâneo são obstáculos. A elevação térmica é progressiva e mais superficial, sendo assim geralmente bem tolerada. - O calor profundo, onde as características próprias do tecido determinam a selectividade da elevação térmica, particularmente em função da quantidade de água de cada tecido. Os riscos de sobreaquecimento são mais prováveis. Os efeitos biológicos do calor são mais profundos. Diferentes factores técnicos são responsáveis pelos efeitos biológicos, sendo de salientar:

- As características da fonte produtora de calor (condução, conversão)

- A temperatura tissular útil (superfície e profundidade) - A rapidez de elevação e de conservação térmica - A dimensão da área exposta / profundidade da mesma, e as características dos diferentes tecidos * Os principais efeitos biológicos da termoterapia quente: - A vasodilatação periférica, sobre a área de aplicação e nos tecidos limítrofes (loco-regional).

- O aumento da actividade metabólica / enzimática.

- O aumento da permeabilidade de membrana.

- A analgesia, com redução da percepção da informação nociceptiva (estabilizando as terminações livres) e aumento da actividade descendente (via opióide endógena).

- A redução da actividade do fuso neuromuscular / relaxamento músculo-tendinoso. * As formas de aplicação (do calor superficial)

Algumas particularidades destes agentes físicos:

A transmissão por condução ou convexão

A elevação térmica lenta e bem tolerada

A distribuição superficial

Ser mantido por períodos limitados de tempo (no limite de 30 minutos)

A simplicidade técnica e os custos mais reduzidos

Os efeitos secundários são mais limitados e as contra-indicações reduzidas

O conceito de “calor agradável” é um elemento clínico relevante, permitindo a eficácia terapêutica e reduzidos riscos de aplicação; a subjectividade do conceito deve ser interpretada caso a caso, segundo as características do doente (discriminação termo-álgica, co-morbilidades, idade, …).

Formas de aplicação:

- O calor húmido, aplicação de 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivos; bem tolerado, de fácil aplicação em áreas extensas (ráquis, segmentos dos membros, …).

É um agente térmico de superfície, com riscos reduzidos de agressão tissular.

- A parafina, aplicação “em luva” ou em imersão, 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivo e bem tolerado, com aplicação nas extremidades dos membros superiores e inferiores (mãos e pés).

- O parafango, 15 a 30 minutos, elevação térmica mais intensa, com fácil adaptabilidade a superfícies extensas / irregulares; maior risco de agravamento da componente inflamatória. - O infra-vermelho, com produção de eritema local, actividade química com libertação de substâncias vaso activas / vasodilatadoras, maior risco de exacerbação inflamatória; esta potencial agressividade térmica e a superficialidade dos efeitos biológicos têm reduzido a prescrição deste agente.

- A imersão em água quente (hidrocinesiterapia em piscina aquecida 34 a 36 graus), associando os efeitos biológicos do calor superficial às disponibilidades cinesiológicas do meio líquido (impulsão, resistência, estimulação proprioceptiva,...); a hidrocinesiterapia quente é prescrita com actualidade crescente, tanto no âmbito da piscina de reeducação como da hidrologia (termalismo) médica.

* Formas de aplicação (calor profundo) – as correntes electromagnéticas de alta-frequência (por definição são correntes com mais de 100 000 Hz); algumas das suas características clínicas:

- Correntes alternas de propagação ondulatória

- Efeito térmico por conversão de energia

- Aquecimento variável com a composição tissular

- Profundidade variável

- Riscos potenciais de agravamento do processo inflamatório

São agentes físicos a prescrever “em fase de estado” e o conceito de “calor agradável” apresenta-se como recomendável; apesar da subjectividade do método, ele é contribui para reduzir os riscos de dano tissular.

- A micro-onda, com 15 a 25 minutos de aplicação, habitualmente em áreas pouco extensas.

- A onda curta, 15 a 30 minutos, em aplicação com eléctrodos condensadores de ar (co-planar, contraplanar) ou cabo de indução; possível a utilização de campos capacitativos ou indutivos; aquecimento dos tecidos em profundidade, segundo as características biológicas dos tecidos (conteúdo em água...) e a técnica de aplicação (campos capacitativos ou indutivos); assim a pele e os tecidos superficiais não são uma barreira para disponibilização dos efeitos biológicos do calor; os campos indutivos promovem um aquecimento preferencial dos tecidos ricos em água (rotação das moléculas de água)•

* Indicações clínicas:

- Limitando a vertente sintomática, particularmente no âmbito da dor e da contractura muscular; trata-se de um agente físico prescrito nas patologias de estado ou sequela, envolvendo a patologia traumática ou microtraumática do aparelho locomotor.

A possibilidade de reduzir a tensão do fuso neuromuscular (efeito miorelaxante …), leva à sua prescrição no âmbito do aumento do tónus, mais frequentemente na contractura muscular.

- Facilitando a remoção / reabsorção de exsudados.

- Facilitando a aplicação de técnicas cinesiológicas; permite uma maior qualidade no trabalho cinesiológico, particularmente na massagem manual, na mobilização articular para aumento de amplitudes, no trabalho de fortalecimento muscular e na estimulação cinestésica

- Na fase de estabilização do processo inflamatório, promovendo analgesia, relaxamento músculo tendinoso, estimulação trófica tissular e aumento do transporte de membrana * Limites e contra-indicações da termoterapia quente - Potencial risco de agravamento do processo inflamatório (dor e sinais decorrentes do processo inflamatório) e do processo hemorrágico.

- Risco de queimadura, nomeadamente em zonas de hipostesia cutânea / anestesia, em doentes idosos, em quadros de dificuldades cognitivas, demenciais, dificuldades diversas de comunicação (exemplo: afasia, …).

- Alterações da regulação térmica (terapêutica com diferentes fármacos que modifiquem a percepção / discriminação térmica)

- Contra-indicação na insuficiência venosa dos membros inferiores, com a aplicação local, seja na forma de calor húmido, parafango ou de hidrocinesiterapia quente (risco acrescido de tromboflebite e trombose venosa profunda).

- Contra-indicações nas patologias infecciosas, neoplásicas e vasculares das extremidades.

2.4 – A vibroterapia (os ultra-sons)

* Conceitos introdutórios / algumas características físicas

Frequências superiores a 20 000 Hz (o ouvido humano não detecta estas frequências; diferentes animais apresentam essas capacidades de discriminação auditiva).

A produção dos ultra-sons utiliza cristais de quartzo ou materiais ferro magnéticos; o efeito piezoeléctrico é o mais referido.

O efeito leva à emissão de ondas longitudinais / vibração mecânica, com fenómenos de compressão e dilatação da matéria (condiciona diferentes tipos de efeitos biológicos). Muitos dos efeitos biológicos deste agente decorrem da sua actividade mecânica.

A penetração está aumentada nos tecidos com maior conteúdo de água; a absorção é maior nos tecidos mais densos (osso,...).

Os ultra-sons não se propagam em meio gasoso (é necessário a interposição de um meio líquido, de um gel,...); o ar funciona assim como um obstáculo.

Este facto leva à utilização de um agente de interposição entre a cabeça emissora e a superfície corporal a tratar.

Características físicas mais referidas, pelas suas implicações na produção de efeitos biológicos e eficácia terapêutica – propagação, intensidade, absorção, reflexão, cavitação.

Relativamente à cavitação, esta representa uma acção de agressão ou destruição tissular, com agravamento sintomático e degradação estrutural.

A cartilagem e o nervo periférico são extremamente sensíveis, verificando-se com frequência agravamento sintomático quando os mesmos são expostos ao agente (artrose do joelho e interlinha fémuro-tibial, sindroma do túnel cárpico e nervo mediano, …).

* Efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos)

- Efeitos mecânicos, com estabilização de membrana, fragmentação de macromoléculas (actividade “fibrinolítica”), redução da actividade do fuso neuromuscular, estimulação da produção de colagénio.

- Efeitos térmicos, com elevação da temperatura, particularmente na transição de tecido com diferentes densidades, facto que deve ser entendido como um efeito secundário eventualmente adverso; efeito térmico directo ou por libertação de produtos vaso-activos.

A emissão pulsátil permite uma dissipação eficaz do calor, facto que reduz esta agressividade secundária.

- Efeitos electroquímicos, uma actividade que transforma colóides de fase gel em sol, facilitando a reabsorção de exsudados (exemplo, hematoma organizado, cicatriz fibrótica, …).

* Formas de utilização (contacto directo em massagem, em “ponto fixo”, ou aplicação subaquático):

- Contacto directo, emissão contínua ou pulsátil, interpondo entre a cabeça emissora e o tecido a tratar uma substância líquida ou um gel; a aplicação decorre em deslocação lenta do emissor.

A interface é importante para a obtenção de efeitos terapêuticos, considerando que diversos meios de interposição podem ser facilitadores e outros limitativos.

A duração média de tratamento é de 8 a 10 minutos, com aplicação diária.

As doses de referência (baixas de 0.2 a 0.8 w/cm2; médias de 0.9 a 1.5 w/cm2; altas superiores a 1.6 w/cm2) devem ser prescritas segundo as características do doente e a patologia.

- “Em ponto fixo”, emissão contínua, com elevação progressiva da dose (até despertar sensação de dor local), mantendo o efeito durante 1 a 3 minutos.

Trata-se de uma técnica de inibição da dor, “em ponto”, habitualmente mal tolerada e com eficácia temporal reduzida.

- Contacto indirecto, emissão contínua, em aplicação subaquática, com a cabeça emissora imersa e colocada em paralelo com a superfície a tratar; distância média de 1 cm, doses médias (0.9 a 1.5 w/cm2), 10 minutos como tempo médio de aplicação.

A emissão pulsátil, minimiza a produção de calor e possibilita a prescrição de doses mais elevadas ou a utilização em situações com mediação inflamatória activa; nos processos sub-agudos reduz o risco de exacerbação sintomática.

A fonoferese, favorece a penetração regional de uma substância química / princípio activo (veículo de interposição, por exemplo um gele anti-inflamatório não esteróide, um corticoesteróide,..), recorrendo às propriedades físicas dos ultra-sons; trata-se de uma técnica de administração para estruturas superficiais, tanto na patologia do aparelho locomotor como em dermatologia.

* Meios de interposição – meio condutor / permissivo aos ultra-sons, gele, parafina, água, óleo mineral, cremes, linimentos, emulsões, limitando a interposição de ar entre o emissor e o tecido a tratar.

A quantidade de água existente nessas substâncias de interposição pode determinar a eficácia da técnica; quanto maior a quantidade de água maior a permissividade ultra-sónica.

A existência de ar ou de meios que funcionam como filtro, não só retiram o efeito terapêutico como facilita a deterioração da cabeça ultra-sónica (com sobreaquecimento).

* Indicações terapêuticas - terapêutica de fase sub-aguda ou de estado, promovendo analgesia, relaxamento muscular, remodelação cicatricial, estimulação trófica tissular, reabsorção de exsudados, redução do volume das calcificações peri / intra-articular, tendinosas e musculares.

Quando a produção de calor é indesejável (pelo risco de agravamento da componente nociceptiva) deve ser escolhida a emissão pulsátil (intermitente), permitindo a dissipação de calor durante o tempo de aplicação.

* Contra-indicações - fase aguda do processo inflamatório, patologia neoplásica, patologia infecciosa, fractura não consolidada, aplicação nas gónadas, região ocular; refere-se também a sua não prescrição na gravidez.

Deve ser evitado a aplicação de ultra-sons na região précordial e grandes vasos, pelo risco de embolização.

Não está indicado em crianças ou adolescentes considerando entre outros o risco de aplicação nas cartilagens de crescimento.

2.5 - Referências bibliográficas

Pinheiro, João; A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 25 a 67, 69-99 e 119-127, Editora Caminho, 1998

Basford, J; Physical Agents, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 20, 483-504, J.B.Lippincott Company, 1998

links a consultar

2011-11-08T12:09:00.000Z

Links para eventual consulta

White Book of Physical and Rehabilitation Medicine
http://www.societas.fi/White%20Book%20Version%204%205.pdf

ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health
http://www.who.int/classification/icf

Disability in America: Toward a National Agenda for Prevention
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=1579

The Future of Disability in America (Free Executive Summary)
http://www.nap.edu/catalog/11898.html

aula 1

2011-11-08T12:07:00.000Z

Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina

Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Sumário alargado

1ª Aula Teórica
Sumário:

* Introdução à medicina física e de reabilitação.

Os objectivos formativos da disciplina.

O conceito de reabilitação – enquadramento no contexto da Ciência Medica (origem, desenvolvimento e evolução histórica).

As consequências da doença – evolução de conceitos e modelos operativos:

- o conceito de incapacidade / Saad Nagi (1965)

- a deficiência, a incapacidade e a desvantagem / OMS (1980)

- a deficiência, a actividade e a participação / OMS (2000)

- a CIF “ The International Classification of Functioning and Disability” (2001).

* Os agentes físicos, as técnicas cinesiológicas, as ajudas técnicas, as próteses e as ortóteses, os auxiliares de marcha e outros materiais de reabilitação.

* A história clínica em medicina de reabilitação (conceitos estruturantes).

- A semiologia dirigida e os instrumentos métricos

- A clínica da deficiência, da incapacidade e da desvantagem

- O conceito de função e qualidade de vida.

- O programa de reabilitação (os objectivos e as fases)

1 - A medicina física e de reabilitação – conceitos gerais introdutórios

* Principais objectivos formativos:

Definir e os conceitos de deficiência, incapacidade e desvantagem, segundo os modelos operativos da Organização Mundial de Saúde.

Identificar no doente as deficiências, as incapacidades e as desvantagens.

Definir a capacidade funcional de um doente, identificar o actual nível de função, a gravidade das limitações e os seus principais factores etiológicos.

Acompanhar o doente com incapacidade, minimizar os factores limitantes intrínsecos e extrínsecos e modificar a natureza das diferentes tarefas (adaptando-as ao potencial funcional do doente).

* A clínica médica de patologias activas (patologias do foro neurológico, ortopédico, reumatismal, cardio-respiratório, da actividade desportiva, da geriatria, …) valorizando aspectos específicos de semiologia, do diagnóstico, do prognóstico funcional e do programa terapêutico.

Este programa contempla a prescrição de diferentes elementos terapêuticos:

- De terapêuticas farmacológicas, agentes físicos e técnicas cinesiológicas.

- De ortóteses (e a facilitação de uma função), as próteses (e a substituição de uma função).

- De ajudas técnicas e os dispositivos de compensação; os novos materiais e as disponibilidades acrescidas para intervenção no meio (enquanto processos para aumentar a capacidade funcional e a intervenção no meio ambiente).

- De factores de integração no meio (na família, no domicilio, na profissão, na sociedade) nomeadamente a adequação do domicílio e do ambiente em geral (as acessibilidades, as barreiras arquitectónicas…).

- De técnicas de intervenção diversas, tais como as infiltrações e punções, a mesoterapia, o bloqueio de pontos motores, …

- A promoção da avaliação funcional, determinando o nível funcional, valorizando a assistência necessária e identificando os factores limitantes (factores intrínsecos e factores extrínsecos do individuo).

A função pode ser entendida como um conjunto de capacidades de desempenho, envolvendo actividades de vida diária simples e complexas, actividades profissionais e de lazer.

A utilização de metodologias métricas específicas, permite objectivar diferentes níveis de desempenhos e capacidades (num determinado momento e comparativamente em diferentes momentos de evolução do processo patológico).

Existe a possibilidade de avaliar de forma geral um nível funcional ou especificamente uma determinada actividade (deambulação, manipulação de objectos, …), ou ainda uma patologia específica.

Nota: a aplicação de diferentes instrumentos métricos (EVA, SF-36, Barthel, MIF, Norton, Oswestry, …) será objectivada e adequada às diferentes patologias abordadas em aulas seguintes.

1.1 – A medicina de reabilitação

O conceito de reabilitação envolve todo o sistema de prestação de cuidados de saúde, tanto na dimensão preventiva como curativa.

Apresenta-se como um conjunto de medidas coerentes e coordenadas no âmbito médico, social, educativo e económico, tornando-a assim um elemento sensível na abordagem das consequências das doenças e na definição do limite do prognóstico funcional.

Reabilitar enquanto “o restituir de direitos ou prerrogativas que se perderam” e reintegrar como “ o restabelecer em algum cargo”são vocábulos de crescente utilização, globalizados na acessão da palavra, elementos do nosso quotidiano, aplicados nas ciências da saúde mas também em diferentes áreas da sociedade, ainda que com significado aproximado ao conceito essencial.

A reabilitação é cada vez mais um processo de ajuda, tornando possível ao cidadão atingir o mais completo potencial físico, psíquico, social, profissional e educacional segundo a sua deficiência, a limitação ambiental, as expectativas e os legítimos planos de vida.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define reabilitação como o uso de todos os meios necessários para reduzir o impacto da incapacidade e da desvantagem e ajudar as pessoas com limitações a obter uma boa integração social.

A reabilitação médica deve pois intervir de forma activa nas patologias de fase aguda e crónica, baseando-se numa abordagem global do doente e da sua circunstância, usando os conhecimentos e experiências de diversos grupos profissionais e suportes institucionais.

Considera-se cada vez mais ser razoável esta conivência entre o sentir médico e o social, um todo coerente e ininterrupto; o deficiente tem direito a uma existência plena, num espaço social considerado adequado.

O conceito de reabilitação foi também já identificado como uma 3ª fase da assistência médica, depois da medicina preventiva, da curativa e cirurgia; como já anteriormente referido, a intervenção reabilitadora comporta uma forte capacidade preventiva, reduzindo o tempo de acamamento e imobilidade, as alterações da mobilidade articular, da força e do tónus muscular, entre outras, e promovendo condições fisiológicas para uma normalização do funcionamento orgânico.

A melhoria dos cuidados de saúde e da qualidade técnica (conhecimentos e práticas) conduziram a uma redução da mortalidade e a um aumento de morbilidades, facto verificado em todas as patologias, sistemas orgânicos e grupos etários; foi porém a 3ª e 4ª idade que mais sentiram este acréscimo da esperança de vida, colocando-se agora a aspiração de uma vida independente e com qualidade.

1.2 - A evolução histórica

O desenvolvimento desta área de conhecimento tem crescido de forma progressiva e sustentada, ainda que com diferente expressão e organização de índole regional.

Constata-se uma crescente actualidade nos conceitos “reeducar, reabilitar, readaptar e reintegrar”, uma situação decorrente das consequências da doença, particularmente quando não existe uma expectativa de cura.

A necessidade crescente dos cuidados de reabilitação médica justifica-se por algumas das razões que passamos a citar:

A redução da mortalidade e morbilidade em todos os grupos etários (avanços na investigação científica, novas terapêuticas, novas metodologias de prevenção de doença, ...).

O aumento do número de doentes com patologias crónicas, aspirando a uma condição digna, aos direitos de cidadania e ao viver independente e à qualidade de vida.

O envelhecimento das populações (o aumento da esperança de vida).

A crescente conflitualidade do “meio” (acidentalidade rodoviária e laboral, agressividade social diversa, conflitos de natureza mundial ou regional …).

O estilo de vida e as sequelas do sedentarismo (factores de risco modificáveis, outros…).

Genericamente, os conceitos e as expectativas evoluíram, das preocupações da sobrevivência (imediata) aos limites da incapacidade (mediata).

A consciência social é cada vez mais crítica e exigente, promovendo a transferência de interesses, segundo diferentes dimensões:

- Do Médico para o Doente

- Da doença para as consequências dessa doença (reflectida no individuo, na sua capacidade funcional e na relação que ele estabelece com o seu meio).

- Da instituição para o meio envolvente.

Em conclusão, os diferentes quadros clínicos, condicionam cenários patológicos e instáveis que condicionam limitação de interacção com o meio ambiente, a limitação dos estímulos existenciais, a necessidade de reformular atitudes e convicções pessoais e familiares, a perda de afirmação e prestígio social, a perda de qualidade de vida (relação dinâmica entre o estado de saúde, a função e a interacção social).

* A evolução dos modelos operativos na medicina de reabilitação; contributo da Organização Mundial de Saúde (Saad Nagi, ICIDH1, ICIDH2).

- A incapacidade como uma proposta de relação com as tarefas e como o meio / Saad Nagi (1965); principais conceitos estruturantes do modelo:

A patologia activa, a deficiência, a limitação funcional, a incapacidade.

A incapacidade, enquanto consequência última da doença, era formulada como uma proposta já relacional (com o meio envolvente ainda que de forma não explícita).

Envolve um esforço compreensivo e sistemático, perspectivando uma intervenção dirigida à função, particularmente ao desempenho de actividades de vida diária; uma evolução importante na compreensão das consequências da doença e no prognóstico funcional.

- A deficiência, a incapacidade e a desvantagem – Organização Mundial de Saúde (OMS) – o modelo ICIDH 1 (1980):

Principais conceitos estruturantes: etiologia, fisiopatologia, deficiência, incapacidade, desvantagem.

A deficiência, enquanto perda de substância ou alteração de função ou de uma estrutura anatómica, fisiológica ou psicológica.

A incapacidade, enquanto redução parcial ou total da capacidade para realizar uma tarefa ou uma actividade, dentro dos limites considerados aceitáveis para a espécie.

A desvantagem, enquanto prejuízo social, uma limitação impedindo ou tornando mais difícil a representação de um dado protagonismo no meio envolvente.

- A deficiência, a actividade e a participação – Organização Mundial de Saúde – o modelo ICIDH 2 (1997-2000).

Principais conceitos estruturantes: a deficiência, a actividade e a participação.

Um modelo (evoluindo do anterior ICIDH de 1980) que considera como consequências da doença três níveis, associados a factores contextuais (do indivíduo e do seu meio ambiente):

A deficiência, considerando o nível do corpo, caracterizado na função e na estrutura, apresentando a perda de função como o principal factor negativo.

A actividade, referido ao nível da Pessoa e caracterizado na possibilidade de desempenho de um conjunto de tarefas (actividades de vida diária, …), sendo a limitação / restrição dessa actividade o factor negativo.

A participação, considerada no nível social, uma disponibilidade para um envolvimento com uma determinada situação, sendo o prejuízo ou restrição a esse envolvimento o principal factor negativo.

São factores do indivíduo (intrínsecos) a idade, as patologias coexistentes, entre outros; são factores do meio (extrínsecos) os barreiras arquitectónicas (escadas, portas estreitas, passeios elevados, …), outros.

Exemplificando este modelo no “acidente vascular cerebral”:

Deficiência – hemiparesia (as alteração da força, da sensibilidade, da coordenação, da linguagem, …).

Actividade – limitação nas actividades de vida diária (exemplo: deambular, vestir, higiene pessoal, manipular um objecto, …).

Participação – perda de interface com o meio, no desempenho de um determinado papel social (na profissão, nas actividades de lazer, em tarefas comunitárias, …). Assim a OMS atribui a uma consequência um determinado nível:

A deficiência …… no órgão ou no tecido, no corpo

A incapacidade …… no indivíduo

A desvantagem …… na sociedade

Correndo o risco de alguma imprecisão ou de delinear uma perspectiva redutora, sugerimos a seguinte perspectiva:

Reeducar a deficiência, reabilitar a incapacidade, readaptar / reintegrar a desvantagem, são vocábulos cada vez mais generalizados, utilizados em diferentes aspectos do nosso quotidiano.

Trata-se de uma nova forma de compreender as consequências da doença, agora valorizando as capacidades restantes e o potencial de reabilitação; a exploração das disponibilidades funcionais de um paciente, permite equacionar novas disponibilidades funcionais e autonomia no seu meio ambiente.

A União Europeia de Médicos Especialistas (UEMS) patrocina a publicação do “White Book of Physical and Rehabilitation Medicine” 2006 (ver texto integral em link neste site).

* Definição de reabilitação (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):

- The World Health Organisation’s (WHO) definition of rehabilitation is: ‘The use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration”

As competencias do medico especialista em Medicina Física e Reabilitação (in, (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):

“The competencies of PRM specialists include, amongst others:

— Medical assessment in determining the underlying diagnosis.

— Assessment of functional capacity and the ability to change.

— Assessment of activity and participation as well as contextual factors.

— Devising a rehabilitation plan.

— Knowledge, experience and application of medical and physical treatments.

— Evaluation and measurement of outcome.

— Prevention and management of complications.

— Prognostication of disease/condition and rehabilitation outcomes.

— Knowledge of rehabilitations technology.

— Team dynamics and leadership skills.

— Teaching skills.

— Knowledge of social system and legislation on disablement.”

1.3 - A medicina física (os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas):

Os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas, foram inicialmente um conteúdo importante desta área do conhecimento médico, enquanto elementos de terapêutica; passamos a referir alguns dos agentes e técnicas mais utilizadas:

* Os agentes de termoterapia / crioterapia (estática e dinâmica), termoterapia quente superficial (calor húmido, parafina, parafango, infra-vermelho) e termoterapia quente profunda (onda curta e micro onda).

* A vibroterapia / os ultra-sons.

* A electroterapia de baixa e média frequência (corrente galvânica e iontoferese; correntes variáveis); o TENS (estimulação eléctrica transcutânea – analgesia e contracção da fibra muscular estriada).

* O laser de baixa potência (HeNe e ArGa) e a fototerapia.

* A massagem manual em aplicação segmentar (na drenagem linfática e venosa, no relaxamento muscular e analgesia, …) e aplicação “em ponto” (na massagem transversal profunda – libertação cicatricial e fibro-adesiva, analgesia, …).

* A mobilização articular (activa, activa assistida, com facilitação neuromuscular proprioceptiva, passiva, postural, auto passiva).

* O fortalecimento muscular (estático, dinâmico concêntrico e excêntrico, isocinético, global / técnicas neurofisiológicas, estimulação eléctrica transcutânea).

* A estimulação proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).

* A estimulação postural e a cinesiterapia de correcção postural (plano frontal e a doença escoliótica, plano sagital e a cifose / hiperlordose).

1.4 – Algumas especificidades da história clínica

Em medicina de reabilitação a história clínica deve valorizar os elementos clínicos decorrentes das consequências da doença (na dimensão anatómica e fisiológica, no individuo e no meio envolvente) a deficiência, a incapacidade e a desvantagem e deve assumir uma perspectiva funcional.

Importa estabelecer com objectividade o estado funcional actual (decorrente da presente patologia) e as disponibilidades funcionais anteriores (evolução temporal das capacidades de desempenho).

A história clínica dirigida a diferentes patologias, no âmbito orto-traumatológico, neurológico, reumatismal, geriátrico, respiratório, desportivo, permite formular um programa terapêutico de reabilitação e introduzir estratégias de prevenção e educação do paciente.

* Alguns elementos da história clínica são frequentemente mais valorizados, pela sua sensibilidade e oportunidade na relação com a capacidade de desempenho: O contexto nociceptivo (a actividade inflamatória, a dor aguda e crónica, o derrame articular, a contractura muscular).

A mobilidade, em toda a sua diversidade biomecânica e controlo motor, passível de dividir em diferentes vertentes fisiológicas:

- A amplitude articular activa, activa assistida, activa resistida e passiva

- A força muscular estática, dinâmica (concêntrica e excêntrica) e isocinética.

- O tónus muscular (actividade central e periférica).

- A actividade proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).

- A actividade postural (desempenhos estáticos e dinâmicos).

A marcha (as características da postura em pé, a posição / postura dos diferentes segmentos corporais, as diferentes fases da marcha, o ritmo e a velocidade, …); os custos da marcha, a associação de auxiliares de marcha e outros materiais.

A capacidade de realizar actividades de vida diária (simples, complexas, instrumentais). Esta valorização deve ser individualizada e objectiva, permitindo avaliar o grau de dependência nesse desempenho (independente, diferentes graus de dependência ou necessidade de ajuda):

- A alimentação, a higiene pessoal, o uso da casa de banho, o vestir, as actividades no leito, as transferências, a comunicação, o controlo do ambiente, a locomoção no meio.

A tolerância ao esforço, valorizada na capacidade aeróbia (consumo de Vo2 máx.) e na eficácia motora de um determinado desempenho; uma determinada deficiência e a prescrição de um material protético devem questionar o grau de condicionamento cardio-respiratório.

As características do meio ambiente, particularmente no âmbito das acessibilidades e barreiras arquitectónicas e os elementos de índole social, passíveis de interferir na reabilitação da desvantagem (handicap).

Apresentamos de forma resumida alguns dos problemas clínicos mais frequentes em Medicina de Reabilitação:

• Sequelas da imobilidade prolongada

• Deficiência de força (hemi, tetra, para, mono)

• Limitação de amplitudes articulares funcionais

• Deficiência de tónus, equilíbrio e coordenação

• Deficiências sensitivas e sensoriais

• Disfunção vésico-esfincteriana

• Incapacidade no desempenho de AVDs

• Patologia dos pares cranianos

• Deficiências nas funções mentais superiores

• Incapacidades sociais e comportamentais

• Problemas éticos, financeiros e médico-legais

Esta diversidade de problemas (quase sempre consequência de doença), justifica a necessidade de interagir e colaborar com outros grupos profissionais no âmbito da saúde:

• Medicina (diversas especialidades, tais como a Neurologia, a Orto-traumatologia, a Reumatologia, a Pneumologia, a Medicina Interna, a Pediatria, …)

• Enfermagem

• Fisioterapia

• Terapia Ocupacional

• Terapia da Fala

• Psicologia

• Serviço social

• Neuropsicologia

• Outras …

A Medicina Física e Reabilitação promove a colaboração de todos os intervenientes, coordenando as actividades clínicas, considerando o doente como o centro de todas atenções e protagonismos.

Considerando a necessidade de desenvolver uma abordagem semiológica e diagnóstico específica, são utilizados diferentes tipos de instrumentação técnica e complementar:

• Índices e escalas funcionais genéricas (Barthel, MIF, sf-36…)

• Índices e escalas específicas (Kos, Koos, Norton, Broddie…)

• Dinamometria (isométrica, isocinética, …)

• Goniometria manual e eléctrica

• Estudos urodinâmicos

• Posturografia dinâmica

• Plataformas de marcha e baropressão (estudo de marcha)

• Estudos electrofisiológicos e biofeed-back

• Tolerância ao esforço e consumo de VO2 máx.

• Ecografia de tecidos moles

• Outros …

1.5 - A função / a valorização da capacidade funcional

A função – uma forma de desempenho, uma actividade de relação (envolve a perspectiva biológica de intervenção no meio).

A avaliação – uma apreciação de valor, uma forma de conhecimento elaborado (do momento actual, de uma evolução entre momentos, de um prognóstico... um potencial de reabilitação).

A avaliação funcional / uma perspectiva métrica (referências operativas):

- a valorização do desempenho funcional, num dado momento e em diferentes tempos de evolução da patologia.

- a utilização de instrumentos métricos (da dor, da mobilidade, da força, da capacidade proprioceptiva, da actividade postural, do condicionamento ao esforço).

- a capacidade de intervir (independente, dependente …) nas actividades de vida diária, na deambulação, nas actividades de lazer, …

- a possibilidade de precocemente definir um potencial de reabilitação, facilitando a adequação de recursos terapêuticos, previsão de custos, doseamento de expectativas pessoais e familiares.

Os processos métricos (instrumentos métricos – goniómetros, dinamómetros, dolorímetros, posturografia dinâmica, estudos electrofisiológicos, urodinâmicos, outros...; os índices e as escalas de avaliação – subjectivas ou objectivas, quantitativas ou de qualidade).

Os índices e as escalas de avaliação devem ser válidos (validação cultural, …), sensíveis, reprodutíveis, representativos e exequíveis.

A determinação do nível funcional utiliza escalas de avaliação global (exemplo: Barthel, Medida de Independência Funcional, PULSES, Katz…) ou instrumentos especificamente direccionados a um segmento específico (joelho, ombro, coluna lombar), a uma patologia (artrose, artrite reumatóide, esclerose múltipla, …) ou a uma actividade (manipulação de objectos, marcha, …).

A valorização da necessidade de assistência recorre também a diferentes protocolos ou procedimentos métricos, alguns extremamente simplificados com aplicação imediata:

0 – Dependente, necessitando de apoio completo numa determinada actividade.

1 – Assistido, necessitando de assistência ou supervisão, embora exista alguma capacidade de intervenção por parte do indivíduo.

2 – Independente, com capacidade de desenvolver de forma autónoma uma actividade, embora possa recorrer a ajudas técnicas ou dispositivos de compensação. O reconhecimento do valor absoluto e relativo do conceito “incapacidade” (a incapacidade real e a incapacidade significante):

- a incapacidade real, como a diferença entre a função normal e a capacidade funcional existente, num dado momento.

- a incapacidade significante, como a diferença entre a incapacidade existente e o nível de função necessário para um determinado desempenho.

Os factores limitantes, do indivíduo (idade, condição económica, nível cultural,...,) e do meio (as barreiras arquitectónicas, as acessibilidades, a capacidade relacional, …), são também referências métricas, nomeadamente no âmbito da desvantagem (exemplo: CHART – “ Craig Handicap Assessment and Reporting Technique”)

1.6 - Referências bibliográficas aconselhadas

Susan J. Garrison, Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Lippincott Williams Wilkins, 2003.

João Páscoa Pinheiro, “Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto”, Editorial Caminho, 1998.

White book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe, Editor Cristoph Gutenbrunner, contribuição de João Páscoa Pinheiro e outros, J Rehabil Med, 2007, Supplement 45, 1-48.

http://www.leeds.ac.uk/medicine/rehabmed/PDF%20papers/White%20book.pdf

ICF - Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, versão Portuguesa, Organização Mundial de Saúde, 2001.

Academia Médica Europeia de Reabilitação, Federação Europeia de Medicina Física e de Reabilitação, União Europeia de Médicos Especialistas, Livro Branco de Medicina Física e de Reabilitação, páginas 13-14, Universidade Complutense de Madrid, 1989.

World Health Organisation (WHO), The concepts of disablements and functioning; Overview of the dimensions of ICIDH-2 in www.who.int/icidh/.

R. Lee Kirby, Impairment, disability, and handicap, in ” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 4, 55-60, J.B.Lippincott Company, 1998. Rolland P. Erickson, Clinical evaluation, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 5, 61-108, J.B.Lippincott Company, 1998.

Elementos informativos da disciplina de MFR 2011-12

2011-11-08T11:59:00.000Z

Ano lectivo de 2011 - 2012

Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação

Regente: João Páscoa Pinheiro

Colaboração Docente: António Azenha, Carla Amaral, Pedro Figueiredo, João Branco

1 - Contactos Pessoais

* Unidade Curricular de Medicina Física e de Reabilitação / HUC

* Telefone – 239 400 555; Hospitais da Universidade de Coimbra

* Atendimento de Alunos : terça-feira e quarta-feira 10.00-11.00 horas

2 - Objectivos Pedagógicos

Conhecer a história e compreender a essência da medicina de reabilitação e prescrição terapêutica de agentes físicos, técnicas cinesiológicas, ortóteses, próteses, ajudas técnicas (produtos de apoio).

Conhecer os modelos operativos relativos às consequencias da doença (Nagi 1965, ICIDH I 1980, ICIDH II 1999, ICF 2001-03) e identificar num doente os conceitos "deficiência, actividade e participação", numa abordagem bio-psico-social.

Conhecer as especificidades da história clínica em medicina de reabilitação, promover uma abordagem funcional (dor, amplitude articular, força muscular, coordenação, tónus, postura, desempenho de actividades de vida diária) e conhecer as características do meio ambiente (acessibilidades e identificar as barreiras arquitectónicas).

Conhecer a intervenção terapêutica e as principais linhas do programa de reabilitação, nas patologias neurológica, reumatismal, ortopédica e traumatológica, cárdio-respiratória, geriátrica e desportiva.

Importa saber identificar as prioridades terapêuticas, os elementos de prognóstico e a forma de compatibilizar o arsenal terapêutico, no âmbito da clínica médica.

Conhecer a intervenção terapêutica na prevenção das sequelas da imobilidade (a limitação de mobilidade, a atrofia muscular, a perda de equilibrio de tronco e verticalização, a úlcera de decúbito, a pneumopatia de estase e o descondicionamento aeróbio), considerando o número crescente de pacientes com restrição de mobilidade e sujeitos a acamamento prolongado (internamento hospitalar, cuidados continuados, apoio domiciliário, cuidados paliativos, …).

Desenvolver a capacidade de comunicação e interacção pessoal, bem como de liderar um grupo multidisciplinar com diversos intervenientes profissionais dos Serviços de Saúde; esta Unidade Curricular pelas suas caracteristicas transdisciplinares oferece a possibilidade de adestrar esse tipo de prestação.

Propror e fundamentar um plano básico de investigação em Ciências de Reabilitação Médica.

3 – Metodologia de Ensino

3.1 – Actividades de docência

Docência Teórica, com uma aula semanal (60 minutos) e docência Prática com aula semanal (60 minutos). São fornecidas referências bibliográficas, bem como os sumários alargados de cada aula Teórica, acessíveis em site digital.

A avaliação da Unidade Curricular é feita por “avaliação contínua”, com testes de escolha múltipla distribuídos ao longo do semestre (processo facultativo para os Alunos que aceitarem este processo de avaliação). Os restantes Alunos farão “avaliação final” conforme as regras e calendário institucional.

3.2 – Distribuição lectiva

Aulas teóricas, com 13 aulas por semestre.

1ª Aula – introdução à medicina de reabilitação; a evolução dos conceitos deficiência, incapacidade e desvantagem; os modelos ICIDH1 e ICIDH2; a semiologia própria e os instrumentos métricos; a função e o “viver independente”

2ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas - a termoterapia (crioterapia, calor superficial e calor profundo); a vibroterapia (ultra-sons)

3ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) - a electroterapia de baixa e média frequência; o TENS; o laser

4ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) – a mobilização articular (activa, activa assistida, passiva); o fortalecimento muscular (isométrico, isotónico, isocinético); a massagem manual

5ª Aula – sequelas da imobilidade

6º Aula – reabilitação geriátrica

7ª Aula – reabilitação geriátrica (continuação); actividades de apoio domiciliário

8ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia degenerativa)

9ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia inflamatória)

10ª – reabilitação da patologia traumática do aparelho locomotor

11ª Aula – reabilitação do acidente vascular cerebral

12ª Aula – reabilitação do traumatizado vértebro medular

13ª Aula – reabilitação cárdio-respiratória

14ª Aula – conclusão

Aulas práticas – 14 aulas (1.00 hora / semana)

São abordados conteúdos referentes aos temas leccionados nas aulas teóricas, relevando a intervenção técnica e os protocolos terapêuticos, a aplicação dos agentes físicos e técnicas cinesiológicas, o treino com auxiliares de marcha e ajudas técnicas, desempenhos funcionais em actividades de vida diária e deambulação no meio, acessibilidades e barreiras arquitectónicas, critérios clínicos e avaliação funcional, prognóstico funcional e integração social.

4 - Bibliografia Aconselhada

* Joel A. DeLisa, Rehabilitation Medicine, Principles and Practice, Third Edition, Lippincott – Raven, USA

* Kottke, F; Krusen´s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Editora W.B.Saunders Company, USA

* Sumários Alargados (contendo os principais conteúdos apresentados nas aulas)

* Outras referências, apresentadas com a matéria leccionada nas diferentes aulas teóricas e práticas, a ser indicada e disponibilizada periodicamente.