Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Sumários alargados
4ª Aula Teórica
* A mobilidade articular – princípios gerais; a mobilidade activa e passiva; factores que limitam a mobilidade de uma articulação.
* Técnicas de aumento e/ou manutenção de amplitude (activas, passivas, globais); os limites terapêuticos das técnicas de aumento de amplitude. Elementos clínicos no exame da mobilidade articular.
* A clínica médica, a patologia, a perda de mobilidade e a intervenção terapêutica, na instituição e no domicílio.
4.1 – A mobilização articular (técnicas cinesiológicas para manter ou recuperar uma amplitude articular).
* Conceitos introdutórios
A amplitude de uma articulação deve ser referenciada segundo um plano de movimento; são referidos o plano frontal (movimentos de abdução – adução), o sagital (movimentos de flexão – extensão) e o horizontal (movimentos de rotação interna e externa).
Outros movimentos, tais como a pronação, a supinação, a inversão, a eversão, …, percorrem sectores angulares mais complexos.
Existem diferentes formas de classificar uma articulação, tanto na perspectiva funcional como funcional.
A classificação anatómica propriamente dita valoriza a estrutura e componentes articulares (sinoviais, cartilagíneas, fibrosas); a classificação funcional, concretiza a disponibilidade funcional (diartroses / móveis; anfiartroses / semi-movéis, sinartroses / rígidas).
São habitualmente referidos dois tipos de mobilidade; a mobilidade activa e as amplitudes funcionais (habitualmente desenvolvida no desempenho de actividades de vida diária) e a mobilidade passiva, percorrendo os limites anatómicos do movimento.
Numa articulação sinovial existem diferentes elementos que podem justificar um determinado padrão de mobilidade:
- As características das superfícies articulares, epífises e cartilagem hialina de revestimento (forma, orientação, integridade estrutural,) e a tensão capsular e ligamentar (factores passivos).
- A organização e biomecânica das estruturas musculares e tendinosas e a actividade proprioceptiva / mecanorreceptiva (factores activos); a actividade muscular voluntária e o retro-controlo proprioceptivo são elementos decisivos na programação da actividade motora.
* Alguns elementos fisiopatológicos condicionam limitação da mobilidade de uma articulação (etiologias de natureza articular, peri-articulares / músculo-tendinosa, mistas). Alguns dos principais factores de limitação articular são:
- As alterações das superfícies articulares (degenerativas, inflamatórias), tais como as verificadas na doença artrósica ou nas artrites (artrite reumatóide, …); independentemente da natureza construtiva ou destrutiva da entidade patogénica, existe uma perda progressiva de mobilidade.
- A patologia traumática capsular e ligamentar, por exemplo a entorse da articulação tíbio-társica ou do joelho; as alterações exudativas e cicatriciais podem por si só determinar restrição de um sector angular.
- As soluções de continuidade do osso particularmente as fracturas mais agressivas. A existência de traço de fractura intra-articular, as alterações do alinhamento ósseo, as sequelas da imobilização ou da formação do calo ósseo podem condicionar os deficites de amplitude.
- Os corpos livres intra-articulares e os fragmentos osteocondrais (traumáticos ou degenerativos) devem ser considerados. A patologia osteocondral pós-traumática é entendida como uma sequela que determina dor e limitação de amplitude.
- Os processos sinoviais reactivos de etiologia primária ou secundária a uma determinada agressão articular.
- Os depósitos cálcicos intra-articulares ou peri-articulares; as calcificações de tecidos moles, como por exemplo na tendinopatia da coifa dos rotadores, associa-se a limitação de mobilidade nomeadamente da elevação lateral (abdução e rotação medial).
Ainda que a doença de deposição de cristais (cristais de carbonato de cálcio, …) com calcificação de estruturas articulares não seja uma causa frequente de limitação de mobilidade, algumas limitações podem ocorrer.
- As sequelas cirúrgicas (cicatrizes hipertróficas, artrofibrose,...), associando períodos de imobilização prolongada, dor e exudação sinovial, podem ser razões para restrição grave de mobilidade.
- A contractura muscular, com aumento da actividade tónica dos músculos peri-articulares está habitualmente presente num contexto nociceptivo; a existência de dor, sinovite, derrame, aumento de pressão intra-compartimental justifica a existência de limitação da mobilidade articular.
- A patologia neurológica central ou periférica (força, tónus, coordenação), associando alterações da actividade motora com sequelas da imobilidade.
São frequentes limitações de mobilidade, tanto em articulações proximais como distais do esqueleto apendicular, nos doentes com hemiparesia por acidente vascular cerebral, nas alterações do tónus (espasticidade) da doença desmielinizante ou na rigidez do doente extra-piramidal.
- As sequelas da imobilidade, em patologias que condicionam o acamamento prolongado (exemplo: pancreatite, pneumopatia, fractura proximal do fémur, …), associam diferentes morbilidades, idade avançada, obesidade…, factores que levam a uma deterioração da mobilidade e da resposta motora.
A limitação da mobilidade articular (activa ou passiva) determina diferentes perturbações nas actividades de vida diária, com marcado prejuízo na intervenção no meio ambiente.
Nos grupos etários mais avançados, onde diferentes morbilidades co-existem, a manutenção da mobilidade articular é um dos elementos mais sensíveis na valorização da qualidade de vida; as populações mais móveis são mais saudáveis, consomem menos fármacos e têm melhor qualidade de vida (estado de saúde, função e inter-acção social).
No membro superior, condicionando diferentes prejuízos nas actividades que exijam o transporte ou a manipulação de objectos.
No tronco, determinando limitações na expansão da grelha costal, na mobilidade raquídea, nas actividades posturais.
No membro inferior, condicionando preferencialmente a deambulação (marcha fisiológica, utilização de degraus, rampas, …).
4.2 - Valorização da mobilidade articular (alguns elementos semiológicos):
- O exame da mobilidade deve considerar a fisiopatologia do processo patológico (bem como eventuais co-morbilidades) e valorizar (nos diferentes planos de movimento) as amplitudes activas e as amplitudes passivas.
- Todo o exame deve ser comparativo com o lado oposto; existem limites angulares considerados normais na espécie mas as variações individuais devem ser consideradas.
- Importa ser objectivado com a goniometria; a quantificação objectiva permite valorizar as assimetrias bem como a evolução com o programa terapêutico.
- Deve considerar os aspectos inerentes à deficiência e a incapacidade; importa verificar o prejuízo funcional, particularmente direccionado a um conjunto de actividades de vida diária, profissionais e de lazer.
A limitação de mobilidade é uma deficiência (s) e a suas consequências reportam-se ao desempenho de tarefas; esta identificação deve ser inerente ao exame clínico.
- Deve valorizar os sinais e sintomas associados, particularmente a dor, a contractura, o derrame articular sinovial e a rigidez (esta na patologia inflamatória). A dor é um dos elementos mais frequentemente associados à perda de mobilidade; dor e contractura estão frequentemente presentes na patologia do aparelho locomotor.
- Deve considerar a medição do perímetro muscular, comparativamente com o lado contra-lateral, facto relevante considerando o processo de “inibição muscular artrogénica” (perda de força muscular decorrente da actividade nociceptiva articular).
4.3 - Técnicas de mobilização articular (aumento de amplitude, prevenção das limitações articulares); genericamente as técnicas são activas, passivas ou globais (neurofisiológicas):
- Técnicas de mobilização activa / (activa simples, activa assistida, activa resistida).
- Técnicas neurofisiológicas (globais), com facilitação neuromuscular proprioceptiva (Técnicas de Kabat), de Bobath, …
- Técnicas de mobilização passiva (passiva simples, posturais, auto-passivas, associando ortóteses de correcção ou gessos bivalves).
* Mobilização activa
É dirigida especificamente à manutenção ou recuperação da mobilidade num determinado segmento articular (em um ou mais planos de movimento), com pressupostos técnicos objectivos (definição do sector angular, da posição de trabalho, dos tempos de trabalho e de repouso).
Algumas características das técnicas activas:
- Decorrem em amplitudes funcionais, são bem toleradas, não envolvem o risco de agressão dos tecidos articulares ou peri-articulares; a solicitação voluntária dos segmentos, permite limitar a agressão nociceptiva.
- Interferem na mobilidade articular, solicitam as fibras musculares regionais e estimulam a actividade proprioceptiva (sentido cinestésico, controlo motor e estabilidade dinâmica).
- Importa ensinar e motivar o paciente e a família para a sua execução no domicílio, sobre prescrição e supervisão médica; o esclarecimento do doente, quanto aos objectivos pretendidos é um aspecto importante na adesão à terapêutica.
A exemplificação prévia da técnica e a entrega de um folheto ilustrado facilita a execução domiciliária; neste programa deve estar identificada de forma explícita a posologia.
Existem múltiplos programas de mobilização activa, dirigidos à patologia lombar e lombo-sagrada, à patologia degenerativa do joelho e da anca, à patologia tendinosa da coifa dos rotadores, às limitações inflamatórias raquídeas das espondiloartropatias, entre outros.
A execução domiciliária destes programas é segura, sendo fundamental a motivação do paciente; a educação pelo médico é importante e o controlo em consultas de seguimento pode assegurar a sua eficácia.
O controlo telefónico para o domicílio pode ser um elemento importante de adesão terapêutica.
As técnicas activas podem ser activas simples, activas-assistidas, activas-resistidas, segundo a natureza do trabalho desenvolvido; nas técnicas activas assistidas a colaboração externa, permite um trabalho activo com um determinado grau de ajuda. As técnicas resistidas associam à mobilização articular a solicitação de unidades motoras de contracção voluntária.
* Mobilização articular com facilitação neuromuscular proprioceptiva (pnf, derivados de Kabat, …).
Estas técnicas utilizam diferentes conceitos neurofisiológicos no âmbito do controlo motor e do “feedback” proprioceptivo (estimulação dos diferentes mecanoreceptores); a estimulação proprioceptiva pretende obter uma resposta fisiológica específica, neste caso direccionada ao aumento de amplitude funcional de uma articulação ou complexo articular:
- Decorre com movimentos rectilíneos e esquemas de facilitação.
- Utiliza os conceitos de facilitação e inibição motora, sinergismo e irradiação selectiva, ….
- Decorre em cadeias cinéticas (abertas, fechadas), com movimento em diferentes diagonais.
É um trabalho bem tolerado, desenvolvido em ambiente especializado, com riscos estruturais muito limitados; pressupõe a colaboração do paciente e um elevado nível de conhecimento e destreza técnica.
Permite o aumento das amplitudes articulares, da coordenação motora e controlo do tónus; estimula também o recrutamento de unidades motoras (força e volume musculares).
Decorrem em ambiente especializado e são integradas num programa de reabilitação funcional mais diferenciado.
* As técnicas neurofisiológicas, são prescritas nas patologias neurológicas (primeiro neurónio) e pretendem estimular a mobilidade, controlar os distúrbios do tónus (espasticidade, actividade sincinética), da coordenação e solicitar a actividade motora).
Decorrem em ambiente especializado e (à imagem das técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptivas) são integradas num programa de reabilitação funcional mais diferenciado.
Muitos dos pressupostos fisiológicos são controversos, bem como os procedimentos técnicos subjacentes; são no entanto técnicas a considerar na abordagem de patologias complexas tais como a reabilitação do acidente vascular cerebral, doença motora cerebral, esclerose múltipla, entre outras.
* Mobilização articular passiva:
Trata-se de um trabalho menos tolerado, com maiores riscos estruturais (acrescidos em patologias que associam problemas da sensibilidade, do controlo motor ou das funções mentais superiores) ; pressupõe que o técnico respeite as características estruturais das articulações, reduzindo os potenciais traumatismos tissulares.
Decorre entre as amplitudes funcionais e os limites anatómicos.
Como pressupostos técnicos importa definir o plano e o sector angular, respeitar a dor, a anatomia e a biomecânica segmentar (limitando os riscos de agressão estrutural).
As técnicas posturais (habitualmente utilizando o peso do segmento) e auto-passivas (o paciente é o motor da sua mobilização passiva) são melhor toleradas; o controlo clínico da dor e da contratura facilitam a execução da técnica.
Nas técnicas posturais passivas é frequente a associação de ortóteses ou gessos bivalves, para manutenção dos ganhos angulares conseguidos; a associação com agentes (físicos e farmacológicos) analgésicos e miorrelaxantes, facilita a tolerância clínica.
A mobilização passiva prescrita em doentes com alterações do estado de consciência ou com deficiências da sensibilidade / motricidade, deve revestir-se de cuidados acrescidos, considerando a ausência de controlo voluntário; o risco estrutural fica acrescido.
4.4 - Controlo clínico / referências de qualidade
As principais referências clínicas de adequação técnica são a dor, a contractura, o derrame e a rigidez.
- Importa controlar regularmente o ambiente nociceptivo, particularmente a dor; as diferentes técnicas não devem promover dor durante a sua execução, algumas horas após o desempenho cinesiológico ou no dia seguinte (é improvável aumentar a amplitude articular associando dor e contratura muscular)
- Na patologia inflamatória importa ainda verificar a evolução da rigidez e da tumefacção articular (exsudação sinovial reactiva).
- Na patologia central, a modificação do tónus ou do controlo motor pode ser uma consequência da desadequação de prescrição.
4.5 - Referências bibliográficas:
* Pinheiro, João Páscoa, A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 119-148, Editora Caminho, 1998.
* Pinheiro, João Páscoa, Reabilitação das Lesões no Desporto, “Reabilitação da patologia traumática do osso e da articulação”, Editorial Caminho, 2006.
* Joynt, R; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 713, 724-726, J.B.Lippincott Company, 1998
* Hoffman, M; Therapeutic Exercise, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 28, páginas 697-724, J.B.Lippincott Company, 1998 .
Seguidores
