Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina
Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Sumário alargado
2ª Aula Teórica
Sumário:
* Os agentes físicos de termoterapia / o frio e o calor com objectivos terapêuticos; as alterações térmicas tissulares e os efeitos biológicos. * A crioterapia – efeitos fisiológicos (frio estático e frio dinâmico); técnicas de utilização; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * O calor superficial e profundo – processos de transferência de calor; efeitos biológicos; técnicas e formas de aplicação; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * Os ultra-sons – introdução; as características físicas do agente; principais efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos); as indicações terapêuticas e técnicas de aplicação; as principais contra-indicações clínicas.
2.1 - A termoterapia, por definição refere-se à aplicação de frio (crioterapia) e de calor (superficial e profundo) com objectivos terapêuticos.
Importa considerar algumas variáveis que condicionam os efeitos terapêuticos: - Os aspectos fisiopatológicos da entidade clínica (fase aguda, fase crónica, agudização de patologia crónica, …).
- As características dos tecidos envolvidos no processo patológico (músculo, tendão, ligamento) e a sua profundidade, entre outras.
- As características específicas do agente físico e dos seus efeitos biológicos, tais como a capacidade de penetração tissular, a sua tolerância entre outras.
- A forma de apresentação terapêutica e o tempo de exposição ao agente físico. * As modificações térmicas (referidas habitualmente a tecidos superficiais) condicionam diferentes efeitos biológicos, interferindo: - Na actividade dos receptores periféricos (referência às terminações livres / nociceptores, mono ou polinodais, mecanoreceptores …) aumentando ou reduzindo a sua actividade / excitabilidade.
- Na rede vascular, particularmente na microcirculação local e loco-regional, determinando processos de vasoconstrição ou vaso dilatação.
- Na actividade metabólica e enzimática, aumentando ou reduzindo esta expressão.
- Na permeabilidade de membrana / transporte de membrana, aumentando ou reduzindo esta actividade transportadora.
- Nas características elásticas dos tecidos moles (viscosidade e flexibilidade dos tecidos conjuntivos); os tecidos conjuntivos são muito sensíveis a pequenas variações térmicas.
- No músculo estriado (ou de contracção voluntária) e na capacidade de recrutar unidades motoras; trata-se de facilitar ou não a actividade muscular em termos de força, volume ou actividade tónica.
- Na condução do nervo periférico, aumentando ou inibindo a actividade condução (dor nociceptiva, dor neuropática, actividade muscular…).
As variações térmicas no interior dos tecidos decorrem em limites estreitos (tanto para a aplicação de termoterapia quente ou fria), com elevado risco de agressão tissular; a elevação térmica ou o arrefecimento excessivos determinam destruição estrutural e celular com possível agravamento da clínica sintomática (dor, exsudação, sinovite, …). Os diferentes agentes de termoterapia, para produzirem efeitos terapêuticos, não necessitam de promover profundas modificações da temperatura tissular; pequenas modificações térmicas promovem respostas terapêuticas clinicamente eficazes (exemplo: a elevação de 4 a 6 graus no interior de um tecido, apresenta efeitos terapêuticos úteis).
Importa prevenir a iatrogenia potencial dos agentes de termoterapia, particularmente nas exposições prolongadas e nas superfícies extensas; importa também identificar, no acto de prescrição, factores que susceptibilizam a agressão, como por exemplo a hipostesia cutânea (neuropatia diabética, ciatalgia sensitiva, …) ou as alterações do estado de consciência (síndromes demenciais, efeitos de psicofármacos, …) entre outros.
2.2 – A crioterapia
Refere-se à utilização do frio com objectivos terapêuticos, sendo por definição uma aplicação local ou segmentar, na superfície de um determinado local anatómico.
A actividade vasoconstritora é historicamente a mais referida e utilizada, particularmente nas patologias traumáticas, degenerativas ou inflamatórias do aparelho locomotor; é habitualmente entendida como uma terapêutica de fase aguda dos processos inflamatórios (ou agudização da patologia crónica) reduzindo o contexto nociceptivo (dor nociceptiva, exsudação, contractura, edema intersticial, …).
Em termos neurofisiológicos, a sua acção pode ser “facilitadora” ou “inibidora”, tanto no âmbito aferente (nociceptores, mecanoreceptores) como eferente (actividade alfa e gama agonista).
Diferentes formas de aplicação e tempos de exposição, determinam efeitos biológicos diversos, a explorar em termos clínicos segundo a etiologia e a fase do processo patológico.
* Efeitos biológicos (segundo a técnica de aplicação do agente):
- Vasculares, com vasoconstrição (aplicação de frio estático), redução da actividade inflamatória, da exudação tissular e da pressão compartimental ou com hiperémia reactiva (aplicação de frio dinâmico) e estimulação trófica dos tecidos (patologia crónica dos tecidos conjuntivos…exemplo: tendinose,..).
- Redução da estimulação nociceptiva periférica e estabilização das terminações livres, promovendo analgesia por elevação do limiar de activação; possível estimulação da actividade descendente, opióide endógena (via descendente).
- Redução da actividade metabólica e enzimática, com a aplicação da crioterapia estática, bem como limitação da permeabilidade de membrana (estabilizando / limitando a exsudação tissular).
- Modificação neurofisiológica, com aumento da excitabilidade (frio dinâmico / massagem fugaz) ou redução dessa actividade (frio estático), no fuso neuromuscular e na condução neuronal. Na patologia articular, a crioterapia estática aumenta a laxidez capsular e ligamentar, e promove a redução de sentido cinestésico (actividade mecanorreceptiva); estas duas condições devem ser ponderadas, como factores de risco no desempenho cinesiológico, susceptibilizando a instabilidade articular e o risco de recidiva lesional.
Na crioterapia estática os efeitos do frio são tempo dependente e verifica-se uma estratificação em profundidade.
Genericamente é apresentado o limiar dos 15 graus centígrados, como a referência térmica da aplicação do frio estático.
Os tecidos mais afastados do agente físico são os que mais demoram a arrefecer; o reaquecimento tissular decorre em termos inversos. A utilização de um “gel frio” e um “gel placebo” numa patologia traumática, denota a mais valia da crioterapia estática em promover de forma significativa a redução da dor (numa escala visual analógica), em reduzir a incapacidade funcional e aumentar a satisfação do doente.
* Técnica de utilização – frio estático / frio dinâmico (em massagem ou aplicação fugaz): - Aplicação de frio estático, 15 a 20 minutos, quatro a seis vezes ao dia, na fase aguda do processo inflamatório, com aplicação local (saco de gelo, compressa fria, gel frio,...) ou com imersão da extremidade em água fria (4 graus centígrados); disponível como terapêutica domiciliária. Actividade anti-inflamatória, analgésica e vasoconstritora.
- Aplicação de frio dinâmico, em massagem directa (8 a 10 minutos / aplicação bi-diária); disponível como terapêutica domiciliária.
Actividade de estimulação trófica em tecidos superficiais, sujeitos a alterações degenerativas e atróficas decorrentes de processos inflamatórios crónicos.
- Aplicação do frio em massagem fugaz (massagem 2 a 3 segundos repetida sequencialmente), sobre o ponto motor de um determinado músculo; pretende-se introduzir actividade excitomotora, reduzindo os “custos” da lesão neurogénica (atrofia e perda de força muscular, …).
São exemplos frequentes, onde se utiliza a massagem fugaz, a paresia facial periférica (paralisia de Bell), a neuropatia do ciático poplíteo externo ou a neuropatia do nervo radial, com “mão pendente”.
* Indicações clínicas: - O frio estático, na fase aguda do processo inflamatório (em termos médios nas primeiras 24 a horas ao terceiro – quinto dia), com o objectivo de limitar a hemorragia local, reduzir o contexto nociceptivo, a actividade das diferentes cascatas do processo inflamatório, a exudação tissular, o derrame articular e o aumento da pressão compartimental. Exemplo: fase inicial da entorse externa da articulação tíbio-társica, fase inicial da rotura muscular, fase inicial das tendinopatias (tendinites e tenossinovites, …).
A adequação temporal da aplicação decorre segundo a evolução do processo (e manifestações) inflamatório; os limites temporais expressos representam valores médios.
- O frio dinâmico, na fase de estado (patologia inflamatória crónica e sequelas tissulares); pretende estimular a actividade metabólica de um tecido conjuntivo, particularmente no âmbito das alterações degenerativas associadas ao processo inflamatório crónico, onde as alterações estruturais comprometem a retoma funcional.
Trata-se de uma aplicação em massagem directa sobre a superfície cutânea ao longo de 8 a 10 minutos, repetido duas vezes ao dia; Exemplo: alterações degenerativas do tendão / fase de estado (tendinose) e nas sequelas fibróticas das estruturas conjuntivas.
- O frio em aplicação fugaz (massagem fugaz), uma aplicação directa sobre “pontos motores”, particularmente na patologia de nervo periférico, estimulando a excitomotricidade local (lesão neuropráxicas,...).
Pretende-se reduzir a perda de força e atrofia neurogénica. Exemplo: na paresia facial periférica, na lesão do ciático poplíteo externo, na lesão do nervo radial e “mão pendente”.
- O banho de contraste, com a imersão repetida e sequencial em água quente e água fria (aproximadamente um minuto em cada imersão), promovendo uma alternância de vasodilatação e de vasoconstrição; geralmente é referida a oportunidade de iniciar com imersão em água quente e terminar também com água quente.
É prescrito para os distúrbios neuroalgodistróficos das extremidades (síndrome de dor regional), habitualmente em sequelas de fracturas (fractura de Colles, fractura do calcâneo, …).
* Crioterapia / precauções gerais:
Alterações isquémicas dos membros, doença ou fenómeno de Raynaud, alergia ao frio, hipostesia ou anestesia cutâneas, alterações cognitivas e alterações do estado de consciência, feridas abertas, entre outras.
* Formas disponíveis para aplicação da crioterapia
Existem diferentes formas de utilização dos efeitos estáticos do frio, nomeadamente os cubos de gelo, os sacos com gelo, as toalhas geladas, as compressas frias, o gel frio, a imersão em água fria (4º a 14º), os materiais isotérmicos e o frio “químico”.
A aplicação do frio dinâmico contempla a massagem directa do tecido com gelo, habitualmente um cubo de gelo.
2.3 – Calor superficial e calor profundo * A termoterapia quente utiliza os efeitos biológicos do calor superficial e profundo; são diversos os processos físicos de transferência de calor (condução, convexão, conversão): - Transferência por condução, por continuidade de uma fonte quente; a pele é um obstáculo e os tecidos mais próximos da fonte são os que registam maior elevação térmica.
Trata-se de uma termoterapia quente superficial.
- Transferência por convexão, produzido no exterior e convectado
- Transferência por conversão, produzido no interior dos tecidos (segundo as especificidades de um determinado tecido...), em função da sua composição, particularmente hídrica; referência ao calor convertido, no interior dos tecidos (músculo e líquido sinovial).
Assim:
Calor superficial – calor conduzido ou convectado (calor húmido, parafina, parafango, hidrocinesiterapia quente, …).
Calor profundo – calor convertido (onda curta e micro onda). * Como já anteriormente referido a margem / limites terapêuticos, verificados na elevação térmica, são estreitos aumentando o risco de agressão tissular; para que os efeitos biológicos se verifiquem, a necessidade de elevação térmica é de 4 a 6 graus.
Ultrapassados os limites razoáveis de elevação térmica, ficam também acrescidos os riscos de agressão tissular (queimadura, exacerbação do processo inflamatório, …).
- O calor superficial, com aquecimento preferencial dos tecidos próximos da fonte produtora de calor; a pele e o tecido celular subcutâneo são obstáculos. A elevação térmica é progressiva e mais superficial, sendo assim geralmente bem tolerada. - O calor profundo, onde as características próprias do tecido determinam a selectividade da elevação térmica, particularmente em função da quantidade de água de cada tecido. Os riscos de sobreaquecimento são mais prováveis. Os efeitos biológicos do calor são mais profundos. Diferentes factores técnicos são responsáveis pelos efeitos biológicos, sendo de salientar:
- As características da fonte produtora de calor (condução, conversão)
- A temperatura tissular útil (superfície e profundidade) - A rapidez de elevação e de conservação térmica - A dimensão da área exposta / profundidade da mesma, e as características dos diferentes tecidos * Os principais efeitos biológicos da termoterapia quente: - A vasodilatação periférica, sobre a área de aplicação e nos tecidos limítrofes (loco-regional).
- O aumento da actividade metabólica / enzimática.
- O aumento da permeabilidade de membrana.
- A analgesia, com redução da percepção da informação nociceptiva (estabilizando as terminações livres) e aumento da actividade descendente (via opióide endógena).
- A redução da actividade do fuso neuromuscular / relaxamento músculo-tendinoso. * As formas de aplicação (do calor superficial)
Algumas particularidades destes agentes físicos:
A transmissão por condução ou convexão
A elevação térmica lenta e bem tolerada
A distribuição superficial
Ser mantido por períodos limitados de tempo (no limite de 30 minutos)
A simplicidade técnica e os custos mais reduzidos
Os efeitos secundários são mais limitados e as contra-indicações reduzidas
O conceito de “calor agradável” é um elemento clínico relevante, permitindo a eficácia terapêutica e reduzidos riscos de aplicação; a subjectividade do conceito deve ser interpretada caso a caso, segundo as características do doente (discriminação termo-álgica, co-morbilidades, idade, …).
Formas de aplicação:
- O calor húmido, aplicação de 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivos; bem tolerado, de fácil aplicação em áreas extensas (ráquis, segmentos dos membros, …).
É um agente térmico de superfície, com riscos reduzidos de agressão tissular.
- A parafina, aplicação “em luva” ou em imersão, 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivo e bem tolerado, com aplicação nas extremidades dos membros superiores e inferiores (mãos e pés).
- O parafango, 15 a 30 minutos, elevação térmica mais intensa, com fácil adaptabilidade a superfícies extensas / irregulares; maior risco de agravamento da componente inflamatória. - O infra-vermelho, com produção de eritema local, actividade química com libertação de substâncias vaso activas / vasodilatadoras, maior risco de exacerbação inflamatória; esta potencial agressividade térmica e a superficialidade dos efeitos biológicos têm reduzido a prescrição deste agente.
- A imersão em água quente (hidrocinesiterapia em piscina aquecida 34 a 36 graus), associando os efeitos biológicos do calor superficial às disponibilidades cinesiológicas do meio líquido (impulsão, resistência, estimulação proprioceptiva,...); a hidrocinesiterapia quente é prescrita com actualidade crescente, tanto no âmbito da piscina de reeducação como da hidrologia (termalismo) médica.
* Formas de aplicação (calor profundo) – as correntes electromagnéticas de alta-frequência (por definição são correntes com mais de 100 000 Hz); algumas das suas características clínicas:
- Correntes alternas de propagação ondulatória
- Efeito térmico por conversão de energia
- Aquecimento variável com a composição tissular
- Profundidade variável
- Riscos potenciais de agravamento do processo inflamatório
São agentes físicos a prescrever “em fase de estado” e o conceito de “calor agradável” apresenta-se como recomendável; apesar da subjectividade do método, ele é contribui para reduzir os riscos de dano tissular.
- A micro-onda, com 15 a 25 minutos de aplicação, habitualmente em áreas pouco extensas.
- A onda curta, 15 a 30 minutos, em aplicação com eléctrodos condensadores de ar (co-planar, contraplanar) ou cabo de indução; possível a utilização de campos capacitativos ou indutivos; aquecimento dos tecidos em profundidade, segundo as características biológicas dos tecidos (conteúdo em água...) e a técnica de aplicação (campos capacitativos ou indutivos); assim a pele e os tecidos superficiais não são uma barreira para disponibilização dos efeitos biológicos do calor; os campos indutivos promovem um aquecimento preferencial dos tecidos ricos em água (rotação das moléculas de água)•
* Indicações clínicas:
- Limitando a vertente sintomática, particularmente no âmbito da dor e da contractura muscular; trata-se de um agente físico prescrito nas patologias de estado ou sequela, envolvendo a patologia traumática ou microtraumática do aparelho locomotor.
A possibilidade de reduzir a tensão do fuso neuromuscular (efeito miorelaxante …), leva à sua prescrição no âmbito do aumento do tónus, mais frequentemente na contractura muscular.
- Facilitando a remoção / reabsorção de exsudados.
- Facilitando a aplicação de técnicas cinesiológicas; permite uma maior qualidade no trabalho cinesiológico, particularmente na massagem manual, na mobilização articular para aumento de amplitudes, no trabalho de fortalecimento muscular e na estimulação cinestésica
- Na fase de estabilização do processo inflamatório, promovendo analgesia, relaxamento músculo tendinoso, estimulação trófica tissular e aumento do transporte de membrana * Limites e contra-indicações da termoterapia quente - Potencial risco de agravamento do processo inflamatório (dor e sinais decorrentes do processo inflamatório) e do processo hemorrágico.
- Risco de queimadura, nomeadamente em zonas de hipostesia cutânea / anestesia, em doentes idosos, em quadros de dificuldades cognitivas, demenciais, dificuldades diversas de comunicação (exemplo: afasia, …).
- Alterações da regulação térmica (terapêutica com diferentes fármacos que modifiquem a percepção / discriminação térmica)
- Contra-indicação na insuficiência venosa dos membros inferiores, com a aplicação local, seja na forma de calor húmido, parafango ou de hidrocinesiterapia quente (risco acrescido de tromboflebite e trombose venosa profunda).
- Contra-indicações nas patologias infecciosas, neoplásicas e vasculares das extremidades.
2.4 – A vibroterapia (os ultra-sons)
* Conceitos introdutórios / algumas características físicas
Frequências superiores a 20 000 Hz (o ouvido humano não detecta estas frequências; diferentes animais apresentam essas capacidades de discriminação auditiva).
A produção dos ultra-sons utiliza cristais de quartzo ou materiais ferro magnéticos; o efeito piezoeléctrico é o mais referido.
O efeito leva à emissão de ondas longitudinais / vibração mecânica, com fenómenos de compressão e dilatação da matéria (condiciona diferentes tipos de efeitos biológicos). Muitos dos efeitos biológicos deste agente decorrem da sua actividade mecânica.
A penetração está aumentada nos tecidos com maior conteúdo de água; a absorção é maior nos tecidos mais densos (osso,...).
Os ultra-sons não se propagam em meio gasoso (é necessário a interposição de um meio líquido, de um gel,...); o ar funciona assim como um obstáculo.
Este facto leva à utilização de um agente de interposição entre a cabeça emissora e a superfície corporal a tratar.
Características físicas mais referidas, pelas suas implicações na produção de efeitos biológicos e eficácia terapêutica – propagação, intensidade, absorção, reflexão, cavitação.
Relativamente à cavitação, esta representa uma acção de agressão ou destruição tissular, com agravamento sintomático e degradação estrutural.
A cartilagem e o nervo periférico são extremamente sensíveis, verificando-se com frequência agravamento sintomático quando os mesmos são expostos ao agente (artrose do joelho e interlinha fémuro-tibial, sindroma do túnel cárpico e nervo mediano, …).
* Efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos)
- Efeitos mecânicos, com estabilização de membrana, fragmentação de macromoléculas (actividade “fibrinolítica”), redução da actividade do fuso neuromuscular, estimulação da produção de colagénio.
- Efeitos térmicos, com elevação da temperatura, particularmente na transição de tecido com diferentes densidades, facto que deve ser entendido como um efeito secundário eventualmente adverso; efeito térmico directo ou por libertação de produtos vaso-activos.
A emissão pulsátil permite uma dissipação eficaz do calor, facto que reduz esta agressividade secundária.
- Efeitos electroquímicos, uma actividade que transforma colóides de fase gel em sol, facilitando a reabsorção de exsudados (exemplo, hematoma organizado, cicatriz fibrótica, …).
* Formas de utilização (contacto directo em massagem, em “ponto fixo”, ou aplicação subaquático):
- Contacto directo, emissão contínua ou pulsátil, interpondo entre a cabeça emissora e o tecido a tratar uma substância líquida ou um gel; a aplicação decorre em deslocação lenta do emissor.
A interface é importante para a obtenção de efeitos terapêuticos, considerando que diversos meios de interposição podem ser facilitadores e outros limitativos.
A duração média de tratamento é de 8 a 10 minutos, com aplicação diária.
As doses de referência (baixas de 0.2 a 0.8 w/cm2; médias de 0.9 a 1.5 w/cm2; altas superiores a 1.6 w/cm2) devem ser prescritas segundo as características do doente e a patologia.
- “Em ponto fixo”, emissão contínua, com elevação progressiva da dose (até despertar sensação de dor local), mantendo o efeito durante 1 a 3 minutos.
Trata-se de uma técnica de inibição da dor, “em ponto”, habitualmente mal tolerada e com eficácia temporal reduzida.
- Contacto indirecto, emissão contínua, em aplicação subaquática, com a cabeça emissora imersa e colocada em paralelo com a superfície a tratar; distância média de 1 cm, doses médias (0.9 a 1.5 w/cm2), 10 minutos como tempo médio de aplicação.
A emissão pulsátil, minimiza a produção de calor e possibilita a prescrição de doses mais elevadas ou a utilização em situações com mediação inflamatória activa; nos processos sub-agudos reduz o risco de exacerbação sintomática.
A fonoferese, favorece a penetração regional de uma substância química / princípio activo (veículo de interposição, por exemplo um gele anti-inflamatório não esteróide, um corticoesteróide,..), recorrendo às propriedades físicas dos ultra-sons; trata-se de uma técnica de administração para estruturas superficiais, tanto na patologia do aparelho locomotor como em dermatologia.
* Meios de interposição – meio condutor / permissivo aos ultra-sons, gele, parafina, água, óleo mineral, cremes, linimentos, emulsões, limitando a interposição de ar entre o emissor e o tecido a tratar.
A quantidade de água existente nessas substâncias de interposição pode determinar a eficácia da técnica; quanto maior a quantidade de água maior a permissividade ultra-sónica.
A existência de ar ou de meios que funcionam como filtro, não só retiram o efeito terapêutico como facilita a deterioração da cabeça ultra-sónica (com sobreaquecimento).
* Indicações terapêuticas - terapêutica de fase sub-aguda ou de estado, promovendo analgesia, relaxamento muscular, remodelação cicatricial, estimulação trófica tissular, reabsorção de exsudados, redução do volume das calcificações peri / intra-articular, tendinosas e musculares.
Quando a produção de calor é indesejável (pelo risco de agravamento da componente nociceptiva) deve ser escolhida a emissão pulsátil (intermitente), permitindo a dissipação de calor durante o tempo de aplicação.
* Contra-indicações - fase aguda do processo inflamatório, patologia neoplásica, patologia infecciosa, fractura não consolidada, aplicação nas gónadas, região ocular; refere-se também a sua não prescrição na gravidez.
Deve ser evitado a aplicação de ultra-sons na região précordial e grandes vasos, pelo risco de embolização.
Não está indicado em crianças ou adolescentes considerando entre outros o risco de aplicação nas cartilagens de crescimento.
2.5 - Referências bibliográficas
Pinheiro, João; A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 25 a 67, 69-99 e 119-127, Editora Caminho, 1998
Basford, J; Physical Agents, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 20, 483-504, J.B.Lippincott Company, 1998
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