Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina
Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Sumário alargado
2ª Aula Teórica
Sumário:
* Os agentes físicos de termoterapia / o frio e o calor com objectivos terapêuticos; as alterações térmicas tissulares e os efeitos biológicos. * A crioterapia – efeitos fisiológicos (frio estático e frio dinâmico); técnicas de utilização; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * O calor superficial e profundo – processos de transferência de calor; efeitos biológicos; técnicas e formas de aplicação; indicações terapêuticas; limites terapêuticos e contra-indicações. * Os ultra-sons – introdução; as características físicas do agente; principais efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos); as indicações terapêuticas e técnicas de aplicação; as principais contra-indicações clínicas.
2.1 - A termoterapia, por definição refere-se à aplicação de frio (crioterapia) e de calor (superficial e profundo) com objectivos terapêuticos.
Importa considerar algumas variáveis que condicionam os efeitos terapêuticos: - Os aspectos fisiopatológicos da entidade clínica (fase aguda, fase crónica, agudização de patologia crónica, …).
- As características dos tecidos envolvidos no processo patológico (músculo, tendão, ligamento) e a sua profundidade, entre outras.
- As características específicas do agente físico e dos seus efeitos biológicos, tais como a capacidade de penetração tissular, a sua tolerância entre outras.
- A forma de apresentação terapêutica e o tempo de exposição ao agente físico. * As modificações térmicas (referidas habitualmente a tecidos superficiais) condicionam diferentes efeitos biológicos, interferindo: - Na actividade dos receptores periféricos (referência às terminações livres / nociceptores, mono ou polinodais, mecanoreceptores …) aumentando ou reduzindo a sua actividade / excitabilidade.
- Na rede vascular, particularmente na microcirculação local e loco-regional, determinando processos de vasoconstrição ou vaso dilatação.
- Na actividade metabólica e enzimática, aumentando ou reduzindo esta expressão.
- Na permeabilidade de membrana / transporte de membrana, aumentando ou reduzindo esta actividade transportadora.
- Nas características elásticas dos tecidos moles (viscosidade e flexibilidade dos tecidos conjuntivos); os tecidos conjuntivos são muito sensíveis a pequenas variações térmicas.
- No músculo estriado (ou de contracção voluntária) e na capacidade de recrutar unidades motoras; trata-se de facilitar ou não a actividade muscular em termos de força, volume ou actividade tónica.
- Na condução do nervo periférico, aumentando ou inibindo a actividade condução (dor nociceptiva, dor neuropática, actividade muscular…).
As variações térmicas no interior dos tecidos decorrem em limites estreitos (tanto para a aplicação de termoterapia quente ou fria), com elevado risco de agressão tissular; a elevação térmica ou o arrefecimento excessivos determinam destruição estrutural e celular com possível agravamento da clínica sintomática (dor, exsudação, sinovite, …). Os diferentes agentes de termoterapia, para produzirem efeitos terapêuticos, não necessitam de promover profundas modificações da temperatura tissular; pequenas modificações térmicas promovem respostas terapêuticas clinicamente eficazes (exemplo: a elevação de 4 a 6 graus no interior de um tecido, apresenta efeitos terapêuticos úteis).
Importa prevenir a iatrogenia potencial dos agentes de termoterapia, particularmente nas exposições prolongadas e nas superfícies extensas; importa também identificar, no acto de prescrição, factores que susceptibilizam a agressão, como por exemplo a hipostesia cutânea (neuropatia diabética, ciatalgia sensitiva, …) ou as alterações do estado de consciência (síndromes demenciais, efeitos de psicofármacos, …) entre outros.
2.2 – A crioterapia
Refere-se à utilização do frio com objectivos terapêuticos, sendo por definição uma aplicação local ou segmentar, na superfície de um determinado local anatómico.
A actividade vasoconstritora é historicamente a mais referida e utilizada, particularmente nas patologias traumáticas, degenerativas ou inflamatórias do aparelho locomotor; é habitualmente entendida como uma terapêutica de fase aguda dos processos inflamatórios (ou agudização da patologia crónica) reduzindo o contexto nociceptivo (dor nociceptiva, exsudação, contractura, edema intersticial, …).
Em termos neurofisiológicos, a sua acção pode ser “facilitadora” ou “inibidora”, tanto no âmbito aferente (nociceptores, mecanoreceptores) como eferente (actividade alfa e gama agonista).
Diferentes formas de aplicação e tempos de exposição, determinam efeitos biológicos diversos, a explorar em termos clínicos segundo a etiologia e a fase do processo patológico.
* Efeitos biológicos (segundo a técnica de aplicação do agente):
- Vasculares, com vasoconstrição (aplicação de frio estático), redução da actividade inflamatória, da exudação tissular e da pressão compartimental ou com hiperémia reactiva (aplicação de frio dinâmico) e estimulação trófica dos tecidos (patologia crónica dos tecidos conjuntivos…exemplo: tendinose,..).
- Redução da estimulação nociceptiva periférica e estabilização das terminações livres, promovendo analgesia por elevação do limiar de activação; possível estimulação da actividade descendente, opióide endógena (via descendente).
- Redução da actividade metabólica e enzimática, com a aplicação da crioterapia estática, bem como limitação da permeabilidade de membrana (estabilizando / limitando a exsudação tissular).
- Modificação neurofisiológica, com aumento da excitabilidade (frio dinâmico / massagem fugaz) ou redução dessa actividade (frio estático), no fuso neuromuscular e na condução neuronal. Na patologia articular, a crioterapia estática aumenta a laxidez capsular e ligamentar, e promove a redução de sentido cinestésico (actividade mecanorreceptiva); estas duas condições devem ser ponderadas, como factores de risco no desempenho cinesiológico, susceptibilizando a instabilidade articular e o risco de recidiva lesional.
Na crioterapia estática os efeitos do frio são tempo dependente e verifica-se uma estratificação em profundidade.
Genericamente é apresentado o limiar dos 15 graus centígrados, como a referência térmica da aplicação do frio estático.
Os tecidos mais afastados do agente físico são os que mais demoram a arrefecer; o reaquecimento tissular decorre em termos inversos. A utilização de um “gel frio” e um “gel placebo” numa patologia traumática, denota a mais valia da crioterapia estática em promover de forma significativa a redução da dor (numa escala visual analógica), em reduzir a incapacidade funcional e aumentar a satisfação do doente.
* Técnica de utilização – frio estático / frio dinâmico (em massagem ou aplicação fugaz): - Aplicação de frio estático, 15 a 20 minutos, quatro a seis vezes ao dia, na fase aguda do processo inflamatório, com aplicação local (saco de gelo, compressa fria, gel frio,...) ou com imersão da extremidade em água fria (4 graus centígrados); disponível como terapêutica domiciliária. Actividade anti-inflamatória, analgésica e vasoconstritora.
- Aplicação de frio dinâmico, em massagem directa (8 a 10 minutos / aplicação bi-diária); disponível como terapêutica domiciliária.
Actividade de estimulação trófica em tecidos superficiais, sujeitos a alterações degenerativas e atróficas decorrentes de processos inflamatórios crónicos.
- Aplicação do frio em massagem fugaz (massagem 2 a 3 segundos repetida sequencialmente), sobre o ponto motor de um determinado músculo; pretende-se introduzir actividade excitomotora, reduzindo os “custos” da lesão neurogénica (atrofia e perda de força muscular, …).
São exemplos frequentes, onde se utiliza a massagem fugaz, a paresia facial periférica (paralisia de Bell), a neuropatia do ciático poplíteo externo ou a neuropatia do nervo radial, com “mão pendente”.
* Indicações clínicas: - O frio estático, na fase aguda do processo inflamatório (em termos médios nas primeiras 24 a horas ao terceiro – quinto dia), com o objectivo de limitar a hemorragia local, reduzir o contexto nociceptivo, a actividade das diferentes cascatas do processo inflamatório, a exudação tissular, o derrame articular e o aumento da pressão compartimental. Exemplo: fase inicial da entorse externa da articulação tíbio-társica, fase inicial da rotura muscular, fase inicial das tendinopatias (tendinites e tenossinovites, …).
A adequação temporal da aplicação decorre segundo a evolução do processo (e manifestações) inflamatório; os limites temporais expressos representam valores médios.
- O frio dinâmico, na fase de estado (patologia inflamatória crónica e sequelas tissulares); pretende estimular a actividade metabólica de um tecido conjuntivo, particularmente no âmbito das alterações degenerativas associadas ao processo inflamatório crónico, onde as alterações estruturais comprometem a retoma funcional.
Trata-se de uma aplicação em massagem directa sobre a superfície cutânea ao longo de 8 a 10 minutos, repetido duas vezes ao dia; Exemplo: alterações degenerativas do tendão / fase de estado (tendinose) e nas sequelas fibróticas das estruturas conjuntivas.
- O frio em aplicação fugaz (massagem fugaz), uma aplicação directa sobre “pontos motores”, particularmente na patologia de nervo periférico, estimulando a excitomotricidade local (lesão neuropráxicas,...).
Pretende-se reduzir a perda de força e atrofia neurogénica. Exemplo: na paresia facial periférica, na lesão do ciático poplíteo externo, na lesão do nervo radial e “mão pendente”.
- O banho de contraste, com a imersão repetida e sequencial em água quente e água fria (aproximadamente um minuto em cada imersão), promovendo uma alternância de vasodilatação e de vasoconstrição; geralmente é referida a oportunidade de iniciar com imersão em água quente e terminar também com água quente.
É prescrito para os distúrbios neuroalgodistróficos das extremidades (síndrome de dor regional), habitualmente em sequelas de fracturas (fractura de Colles, fractura do calcâneo, …).
* Crioterapia / precauções gerais:
Alterações isquémicas dos membros, doença ou fenómeno de Raynaud, alergia ao frio, hipostesia ou anestesia cutâneas, alterações cognitivas e alterações do estado de consciência, feridas abertas, entre outras.
* Formas disponíveis para aplicação da crioterapia
Existem diferentes formas de utilização dos efeitos estáticos do frio, nomeadamente os cubos de gelo, os sacos com gelo, as toalhas geladas, as compressas frias, o gel frio, a imersão em água fria (4º a 14º), os materiais isotérmicos e o frio “químico”.
A aplicação do frio dinâmico contempla a massagem directa do tecido com gelo, habitualmente um cubo de gelo.
2.3 – Calor superficial e calor profundo * A termoterapia quente utiliza os efeitos biológicos do calor superficial e profundo; são diversos os processos físicos de transferência de calor (condução, convexão, conversão): - Transferência por condução, por continuidade de uma fonte quente; a pele é um obstáculo e os tecidos mais próximos da fonte são os que registam maior elevação térmica.
Trata-se de uma termoterapia quente superficial.
- Transferência por convexão, produzido no exterior e convectado
- Transferência por conversão, produzido no interior dos tecidos (segundo as especificidades de um determinado tecido...), em função da sua composição, particularmente hídrica; referência ao calor convertido, no interior dos tecidos (músculo e líquido sinovial).
Assim:
Calor superficial – calor conduzido ou convectado (calor húmido, parafina, parafango, hidrocinesiterapia quente, …).
Calor profundo – calor convertido (onda curta e micro onda). * Como já anteriormente referido a margem / limites terapêuticos, verificados na elevação térmica, são estreitos aumentando o risco de agressão tissular; para que os efeitos biológicos se verifiquem, a necessidade de elevação térmica é de 4 a 6 graus.
Ultrapassados os limites razoáveis de elevação térmica, ficam também acrescidos os riscos de agressão tissular (queimadura, exacerbação do processo inflamatório, …).
- O calor superficial, com aquecimento preferencial dos tecidos próximos da fonte produtora de calor; a pele e o tecido celular subcutâneo são obstáculos. A elevação térmica é progressiva e mais superficial, sendo assim geralmente bem tolerada. - O calor profundo, onde as características próprias do tecido determinam a selectividade da elevação térmica, particularmente em função da quantidade de água de cada tecido. Os riscos de sobreaquecimento são mais prováveis. Os efeitos biológicos do calor são mais profundos. Diferentes factores técnicos são responsáveis pelos efeitos biológicos, sendo de salientar:
- As características da fonte produtora de calor (condução, conversão)
- A temperatura tissular útil (superfície e profundidade) - A rapidez de elevação e de conservação térmica - A dimensão da área exposta / profundidade da mesma, e as características dos diferentes tecidos * Os principais efeitos biológicos da termoterapia quente: - A vasodilatação periférica, sobre a área de aplicação e nos tecidos limítrofes (loco-regional).
- O aumento da actividade metabólica / enzimática.
- O aumento da permeabilidade de membrana.
- A analgesia, com redução da percepção da informação nociceptiva (estabilizando as terminações livres) e aumento da actividade descendente (via opióide endógena).
- A redução da actividade do fuso neuromuscular / relaxamento músculo-tendinoso. * As formas de aplicação (do calor superficial)
Algumas particularidades destes agentes físicos:
A transmissão por condução ou convexão
A elevação térmica lenta e bem tolerada
A distribuição superficial
Ser mantido por períodos limitados de tempo (no limite de 30 minutos)
A simplicidade técnica e os custos mais reduzidos
Os efeitos secundários são mais limitados e as contra-indicações reduzidas
O conceito de “calor agradável” é um elemento clínico relevante, permitindo a eficácia terapêutica e reduzidos riscos de aplicação; a subjectividade do conceito deve ser interpretada caso a caso, segundo as características do doente (discriminação termo-álgica, co-morbilidades, idade, …).
Formas de aplicação:
- O calor húmido, aplicação de 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivos; bem tolerado, de fácil aplicação em áreas extensas (ráquis, segmentos dos membros, …).
É um agente térmico de superfície, com riscos reduzidos de agressão tissular.
- A parafina, aplicação “em luva” ou em imersão, 15 a 30 minutos, elevação térmica e arrefecimento progressivo e bem tolerado, com aplicação nas extremidades dos membros superiores e inferiores (mãos e pés).
- O parafango, 15 a 30 minutos, elevação térmica mais intensa, com fácil adaptabilidade a superfícies extensas / irregulares; maior risco de agravamento da componente inflamatória. - O infra-vermelho, com produção de eritema local, actividade química com libertação de substâncias vaso activas / vasodilatadoras, maior risco de exacerbação inflamatória; esta potencial agressividade térmica e a superficialidade dos efeitos biológicos têm reduzido a prescrição deste agente.
- A imersão em água quente (hidrocinesiterapia em piscina aquecida 34 a 36 graus), associando os efeitos biológicos do calor superficial às disponibilidades cinesiológicas do meio líquido (impulsão, resistência, estimulação proprioceptiva,...); a hidrocinesiterapia quente é prescrita com actualidade crescente, tanto no âmbito da piscina de reeducação como da hidrologia (termalismo) médica.
* Formas de aplicação (calor profundo) – as correntes electromagnéticas de alta-frequência (por definição são correntes com mais de 100 000 Hz); algumas das suas características clínicas:
- Correntes alternas de propagação ondulatória
- Efeito térmico por conversão de energia
- Aquecimento variável com a composição tissular
- Profundidade variável
- Riscos potenciais de agravamento do processo inflamatório
São agentes físicos a prescrever “em fase de estado” e o conceito de “calor agradável” apresenta-se como recomendável; apesar da subjectividade do método, ele é contribui para reduzir os riscos de dano tissular.
- A micro-onda, com 15 a 25 minutos de aplicação, habitualmente em áreas pouco extensas.
- A onda curta, 15 a 30 minutos, em aplicação com eléctrodos condensadores de ar (co-planar, contraplanar) ou cabo de indução; possível a utilização de campos capacitativos ou indutivos; aquecimento dos tecidos em profundidade, segundo as características biológicas dos tecidos (conteúdo em água...) e a técnica de aplicação (campos capacitativos ou indutivos); assim a pele e os tecidos superficiais não são uma barreira para disponibilização dos efeitos biológicos do calor; os campos indutivos promovem um aquecimento preferencial dos tecidos ricos em água (rotação das moléculas de água)•
* Indicações clínicas:
- Limitando a vertente sintomática, particularmente no âmbito da dor e da contractura muscular; trata-se de um agente físico prescrito nas patologias de estado ou sequela, envolvendo a patologia traumática ou microtraumática do aparelho locomotor.
A possibilidade de reduzir a tensão do fuso neuromuscular (efeito miorelaxante …), leva à sua prescrição no âmbito do aumento do tónus, mais frequentemente na contractura muscular.
- Facilitando a remoção / reabsorção de exsudados.
- Facilitando a aplicação de técnicas cinesiológicas; permite uma maior qualidade no trabalho cinesiológico, particularmente na massagem manual, na mobilização articular para aumento de amplitudes, no trabalho de fortalecimento muscular e na estimulação cinestésica
- Na fase de estabilização do processo inflamatório, promovendo analgesia, relaxamento músculo tendinoso, estimulação trófica tissular e aumento do transporte de membrana * Limites e contra-indicações da termoterapia quente - Potencial risco de agravamento do processo inflamatório (dor e sinais decorrentes do processo inflamatório) e do processo hemorrágico.
- Risco de queimadura, nomeadamente em zonas de hipostesia cutânea / anestesia, em doentes idosos, em quadros de dificuldades cognitivas, demenciais, dificuldades diversas de comunicação (exemplo: afasia, …).
- Alterações da regulação térmica (terapêutica com diferentes fármacos que modifiquem a percepção / discriminação térmica)
- Contra-indicação na insuficiência venosa dos membros inferiores, com a aplicação local, seja na forma de calor húmido, parafango ou de hidrocinesiterapia quente (risco acrescido de tromboflebite e trombose venosa profunda).
- Contra-indicações nas patologias infecciosas, neoplásicas e vasculares das extremidades.
2.4 – A vibroterapia (os ultra-sons)
* Conceitos introdutórios / algumas características físicas
Frequências superiores a 20 000 Hz (o ouvido humano não detecta estas frequências; diferentes animais apresentam essas capacidades de discriminação auditiva).
A produção dos ultra-sons utiliza cristais de quartzo ou materiais ferro magnéticos; o efeito piezoeléctrico é o mais referido.
O efeito leva à emissão de ondas longitudinais / vibração mecânica, com fenómenos de compressão e dilatação da matéria (condiciona diferentes tipos de efeitos biológicos). Muitos dos efeitos biológicos deste agente decorrem da sua actividade mecânica.
A penetração está aumentada nos tecidos com maior conteúdo de água; a absorção é maior nos tecidos mais densos (osso,...).
Os ultra-sons não se propagam em meio gasoso (é necessário a interposição de um meio líquido, de um gel,...); o ar funciona assim como um obstáculo.
Este facto leva à utilização de um agente de interposição entre a cabeça emissora e a superfície corporal a tratar.
Características físicas mais referidas, pelas suas implicações na produção de efeitos biológicos e eficácia terapêutica – propagação, intensidade, absorção, reflexão, cavitação.
Relativamente à cavitação, esta representa uma acção de agressão ou destruição tissular, com agravamento sintomático e degradação estrutural.
A cartilagem e o nervo periférico são extremamente sensíveis, verificando-se com frequência agravamento sintomático quando os mesmos são expostos ao agente (artrose do joelho e interlinha fémuro-tibial, sindroma do túnel cárpico e nervo mediano, …).
* Efeitos biológicos (mecânicos, térmicos, electroquímicos)
- Efeitos mecânicos, com estabilização de membrana, fragmentação de macromoléculas (actividade “fibrinolítica”), redução da actividade do fuso neuromuscular, estimulação da produção de colagénio.
- Efeitos térmicos, com elevação da temperatura, particularmente na transição de tecido com diferentes densidades, facto que deve ser entendido como um efeito secundário eventualmente adverso; efeito térmico directo ou por libertação de produtos vaso-activos.
A emissão pulsátil permite uma dissipação eficaz do calor, facto que reduz esta agressividade secundária.
- Efeitos electroquímicos, uma actividade que transforma colóides de fase gel em sol, facilitando a reabsorção de exsudados (exemplo, hematoma organizado, cicatriz fibrótica, …).
* Formas de utilização (contacto directo em massagem, em “ponto fixo”, ou aplicação subaquático):
- Contacto directo, emissão contínua ou pulsátil, interpondo entre a cabeça emissora e o tecido a tratar uma substância líquida ou um gel; a aplicação decorre em deslocação lenta do emissor.
A interface é importante para a obtenção de efeitos terapêuticos, considerando que diversos meios de interposição podem ser facilitadores e outros limitativos.
A duração média de tratamento é de 8 a 10 minutos, com aplicação diária.
As doses de referência (baixas de 0.2 a 0.8 w/cm2; médias de 0.9 a 1.5 w/cm2; altas superiores a 1.6 w/cm2) devem ser prescritas segundo as características do doente e a patologia.
- “Em ponto fixo”, emissão contínua, com elevação progressiva da dose (até despertar sensação de dor local), mantendo o efeito durante 1 a 3 minutos.
Trata-se de uma técnica de inibição da dor, “em ponto”, habitualmente mal tolerada e com eficácia temporal reduzida.
- Contacto indirecto, emissão contínua, em aplicação subaquática, com a cabeça emissora imersa e colocada em paralelo com a superfície a tratar; distância média de 1 cm, doses médias (0.9 a 1.5 w/cm2), 10 minutos como tempo médio de aplicação.
A emissão pulsátil, minimiza a produção de calor e possibilita a prescrição de doses mais elevadas ou a utilização em situações com mediação inflamatória activa; nos processos sub-agudos reduz o risco de exacerbação sintomática.
A fonoferese, favorece a penetração regional de uma substância química / princípio activo (veículo de interposição, por exemplo um gele anti-inflamatório não esteróide, um corticoesteróide,..), recorrendo às propriedades físicas dos ultra-sons; trata-se de uma técnica de administração para estruturas superficiais, tanto na patologia do aparelho locomotor como em dermatologia.
* Meios de interposição – meio condutor / permissivo aos ultra-sons, gele, parafina, água, óleo mineral, cremes, linimentos, emulsões, limitando a interposição de ar entre o emissor e o tecido a tratar.
A quantidade de água existente nessas substâncias de interposição pode determinar a eficácia da técnica; quanto maior a quantidade de água maior a permissividade ultra-sónica.
A existência de ar ou de meios que funcionam como filtro, não só retiram o efeito terapêutico como facilita a deterioração da cabeça ultra-sónica (com sobreaquecimento).
* Indicações terapêuticas - terapêutica de fase sub-aguda ou de estado, promovendo analgesia, relaxamento muscular, remodelação cicatricial, estimulação trófica tissular, reabsorção de exsudados, redução do volume das calcificações peri / intra-articular, tendinosas e musculares.
Quando a produção de calor é indesejável (pelo risco de agravamento da componente nociceptiva) deve ser escolhida a emissão pulsátil (intermitente), permitindo a dissipação de calor durante o tempo de aplicação.
* Contra-indicações - fase aguda do processo inflamatório, patologia neoplásica, patologia infecciosa, fractura não consolidada, aplicação nas gónadas, região ocular; refere-se também a sua não prescrição na gravidez.
Deve ser evitado a aplicação de ultra-sons na região précordial e grandes vasos, pelo risco de embolização.
Não está indicado em crianças ou adolescentes considerando entre outros o risco de aplicação nas cartilagens de crescimento.
2.5 - Referências bibliográficas
Pinheiro, João; A Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto, páginas 25 a 67, 69-99 e 119-127, Editora Caminho, 1998
Basford, J; Physical Agents, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capítulo 20, 483-504, J.B.Lippincott Company, 1998
08/11/2011
links a consultar
Links para eventual consulta
White Book of Physical and Rehabilitation Medicine
http://www.societas.fi/White%20Book%20Version%204%205.pdf
ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health
http://www.who.int/classification/icf
Disability in America: Toward a National Agenda for Prevention
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=1579
The Future of Disability in America (Free Executive Summary)
http://www.nap.edu/catalog/11898.html
White Book of Physical and Rehabilitation Medicine
http://www.societas.fi/White%20Book%20Version%204%205.pdf
ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health
http://www.who.int/classification/icf
Disability in America: Toward a National Agenda for Prevention
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=1579
The Future of Disability in America (Free Executive Summary)
http://www.nap.edu/catalog/11898.html
aula 1
Universidade de Coimbra – Faculdade de Medicina
Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Sumário alargado
1ª Aula Teórica
Sumário:
* Introdução à medicina física e de reabilitação.
Os objectivos formativos da disciplina.
O conceito de reabilitação – enquadramento no contexto da Ciência Medica (origem, desenvolvimento e evolução histórica).
As consequências da doença – evolução de conceitos e modelos operativos:
- o conceito de incapacidade / Saad Nagi (1965)
- a deficiência, a incapacidade e a desvantagem / OMS (1980)
- a deficiência, a actividade e a participação / OMS (2000)
- a CIF “ The International Classification of Functioning and Disability” (2001).
* Os agentes físicos, as técnicas cinesiológicas, as ajudas técnicas, as próteses e as ortóteses, os auxiliares de marcha e outros materiais de reabilitação.
* A história clínica em medicina de reabilitação (conceitos estruturantes).
- A semiologia dirigida e os instrumentos métricos
- A clínica da deficiência, da incapacidade e da desvantagem
- O conceito de função e qualidade de vida.
- O programa de reabilitação (os objectivos e as fases)
1 - A medicina física e de reabilitação – conceitos gerais introdutórios
* Principais objectivos formativos:
Definir e os conceitos de deficiência, incapacidade e desvantagem, segundo os modelos operativos da Organização Mundial de Saúde.
Identificar no doente as deficiências, as incapacidades e as desvantagens.
Definir a capacidade funcional de um doente, identificar o actual nível de função, a gravidade das limitações e os seus principais factores etiológicos.
Acompanhar o doente com incapacidade, minimizar os factores limitantes intrínsecos e extrínsecos e modificar a natureza das diferentes tarefas (adaptando-as ao potencial funcional do doente).
* A clínica médica de patologias activas (patologias do foro neurológico, ortopédico, reumatismal, cardio-respiratório, da actividade desportiva, da geriatria, …) valorizando aspectos específicos de semiologia, do diagnóstico, do prognóstico funcional e do programa terapêutico.
Este programa contempla a prescrição de diferentes elementos terapêuticos:
- De terapêuticas farmacológicas, agentes físicos e técnicas cinesiológicas.
- De ortóteses (e a facilitação de uma função), as próteses (e a substituição de uma função).
- De ajudas técnicas e os dispositivos de compensação; os novos materiais e as disponibilidades acrescidas para intervenção no meio (enquanto processos para aumentar a capacidade funcional e a intervenção no meio ambiente).
- De factores de integração no meio (na família, no domicilio, na profissão, na sociedade) nomeadamente a adequação do domicílio e do ambiente em geral (as acessibilidades, as barreiras arquitectónicas…).
- De técnicas de intervenção diversas, tais como as infiltrações e punções, a mesoterapia, o bloqueio de pontos motores, …
- A promoção da avaliação funcional, determinando o nível funcional, valorizando a assistência necessária e identificando os factores limitantes (factores intrínsecos e factores extrínsecos do individuo).
A função pode ser entendida como um conjunto de capacidades de desempenho, envolvendo actividades de vida diária simples e complexas, actividades profissionais e de lazer.
A utilização de metodologias métricas específicas, permite objectivar diferentes níveis de desempenhos e capacidades (num determinado momento e comparativamente em diferentes momentos de evolução do processo patológico).
Existe a possibilidade de avaliar de forma geral um nível funcional ou especificamente uma determinada actividade (deambulação, manipulação de objectos, …), ou ainda uma patologia específica.
Nota: a aplicação de diferentes instrumentos métricos (EVA, SF-36, Barthel, MIF, Norton, Oswestry, …) será objectivada e adequada às diferentes patologias abordadas em aulas seguintes.
1.1 – A medicina de reabilitação
O conceito de reabilitação envolve todo o sistema de prestação de cuidados de saúde, tanto na dimensão preventiva como curativa.
Apresenta-se como um conjunto de medidas coerentes e coordenadas no âmbito médico, social, educativo e económico, tornando-a assim um elemento sensível na abordagem das consequências das doenças e na definição do limite do prognóstico funcional.
Reabilitar enquanto “o restituir de direitos ou prerrogativas que se perderam” e reintegrar como “ o restabelecer em algum cargo”são vocábulos de crescente utilização, globalizados na acessão da palavra, elementos do nosso quotidiano, aplicados nas ciências da saúde mas também em diferentes áreas da sociedade, ainda que com significado aproximado ao conceito essencial.
A reabilitação é cada vez mais um processo de ajuda, tornando possível ao cidadão atingir o mais completo potencial físico, psíquico, social, profissional e educacional segundo a sua deficiência, a limitação ambiental, as expectativas e os legítimos planos de vida.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define reabilitação como o uso de todos os meios necessários para reduzir o impacto da incapacidade e da desvantagem e ajudar as pessoas com limitações a obter uma boa integração social.
A reabilitação médica deve pois intervir de forma activa nas patologias de fase aguda e crónica, baseando-se numa abordagem global do doente e da sua circunstância, usando os conhecimentos e experiências de diversos grupos profissionais e suportes institucionais.
Considera-se cada vez mais ser razoável esta conivência entre o sentir médico e o social, um todo coerente e ininterrupto; o deficiente tem direito a uma existência plena, num espaço social considerado adequado.
O conceito de reabilitação foi também já identificado como uma 3ª fase da assistência médica, depois da medicina preventiva, da curativa e cirurgia; como já anteriormente referido, a intervenção reabilitadora comporta uma forte capacidade preventiva, reduzindo o tempo de acamamento e imobilidade, as alterações da mobilidade articular, da força e do tónus muscular, entre outras, e promovendo condições fisiológicas para uma normalização do funcionamento orgânico.
A melhoria dos cuidados de saúde e da qualidade técnica (conhecimentos e práticas) conduziram a uma redução da mortalidade e a um aumento de morbilidades, facto verificado em todas as patologias, sistemas orgânicos e grupos etários; foi porém a 3ª e 4ª idade que mais sentiram este acréscimo da esperança de vida, colocando-se agora a aspiração de uma vida independente e com qualidade.
1.2 - A evolução histórica
O desenvolvimento desta área de conhecimento tem crescido de forma progressiva e sustentada, ainda que com diferente expressão e organização de índole regional.
Constata-se uma crescente actualidade nos conceitos “reeducar, reabilitar, readaptar e reintegrar”, uma situação decorrente das consequências da doença, particularmente quando não existe uma expectativa de cura.
A necessidade crescente dos cuidados de reabilitação médica justifica-se por algumas das razões que passamos a citar:
A redução da mortalidade e morbilidade em todos os grupos etários (avanços na investigação científica, novas terapêuticas, novas metodologias de prevenção de doença, ...).
O aumento do número de doentes com patologias crónicas, aspirando a uma condição digna, aos direitos de cidadania e ao viver independente e à qualidade de vida.
O envelhecimento das populações (o aumento da esperança de vida).
A crescente conflitualidade do “meio” (acidentalidade rodoviária e laboral, agressividade social diversa, conflitos de natureza mundial ou regional …).
O estilo de vida e as sequelas do sedentarismo (factores de risco modificáveis, outros…).
Genericamente, os conceitos e as expectativas evoluíram, das preocupações da sobrevivência (imediata) aos limites da incapacidade (mediata).
A consciência social é cada vez mais crítica e exigente, promovendo a transferência de interesses, segundo diferentes dimensões:
- Do Médico para o Doente
- Da doença para as consequências dessa doença (reflectida no individuo, na sua capacidade funcional e na relação que ele estabelece com o seu meio).
- Da instituição para o meio envolvente.
Em conclusão, os diferentes quadros clínicos, condicionam cenários patológicos e instáveis que condicionam limitação de interacção com o meio ambiente, a limitação dos estímulos existenciais, a necessidade de reformular atitudes e convicções pessoais e familiares, a perda de afirmação e prestígio social, a perda de qualidade de vida (relação dinâmica entre o estado de saúde, a função e a interacção social).
* A evolução dos modelos operativos na medicina de reabilitação; contributo da Organização Mundial de Saúde (Saad Nagi, ICIDH1, ICIDH2).
- A incapacidade como uma proposta de relação com as tarefas e como o meio / Saad Nagi (1965); principais conceitos estruturantes do modelo:
A patologia activa, a deficiência, a limitação funcional, a incapacidade.
A incapacidade, enquanto consequência última da doença, era formulada como uma proposta já relacional (com o meio envolvente ainda que de forma não explícita).
Envolve um esforço compreensivo e sistemático, perspectivando uma intervenção dirigida à função, particularmente ao desempenho de actividades de vida diária; uma evolução importante na compreensão das consequências da doença e no prognóstico funcional.
- A deficiência, a incapacidade e a desvantagem – Organização Mundial de Saúde (OMS) – o modelo ICIDH 1 (1980):
Principais conceitos estruturantes: etiologia, fisiopatologia, deficiência, incapacidade, desvantagem.
A deficiência, enquanto perda de substância ou alteração de função ou de uma estrutura anatómica, fisiológica ou psicológica.
A incapacidade, enquanto redução parcial ou total da capacidade para realizar uma tarefa ou uma actividade, dentro dos limites considerados aceitáveis para a espécie.
A desvantagem, enquanto prejuízo social, uma limitação impedindo ou tornando mais difícil a representação de um dado protagonismo no meio envolvente.
- A deficiência, a actividade e a participação – Organização Mundial de Saúde – o modelo ICIDH 2 (1997-2000).
Principais conceitos estruturantes: a deficiência, a actividade e a participação.
Um modelo (evoluindo do anterior ICIDH de 1980) que considera como consequências da doença três níveis, associados a factores contextuais (do indivíduo e do seu meio ambiente):
A deficiência, considerando o nível do corpo, caracterizado na função e na estrutura, apresentando a perda de função como o principal factor negativo.
A actividade, referido ao nível da Pessoa e caracterizado na possibilidade de desempenho de um conjunto de tarefas (actividades de vida diária, …), sendo a limitação / restrição dessa actividade o factor negativo.
A participação, considerada no nível social, uma disponibilidade para um envolvimento com uma determinada situação, sendo o prejuízo ou restrição a esse envolvimento o principal factor negativo.
São factores do indivíduo (intrínsecos) a idade, as patologias coexistentes, entre outros; são factores do meio (extrínsecos) os barreiras arquitectónicas (escadas, portas estreitas, passeios elevados, …), outros.
Exemplificando este modelo no “acidente vascular cerebral”:
Deficiência – hemiparesia (as alteração da força, da sensibilidade, da coordenação, da linguagem, …).
Actividade – limitação nas actividades de vida diária (exemplo: deambular, vestir, higiene pessoal, manipular um objecto, …).
Participação – perda de interface com o meio, no desempenho de um determinado papel social (na profissão, nas actividades de lazer, em tarefas comunitárias, …). Assim a OMS atribui a uma consequência um determinado nível:
A deficiência …… no órgão ou no tecido, no corpo
A incapacidade …… no indivíduo
A desvantagem …… na sociedade
Correndo o risco de alguma imprecisão ou de delinear uma perspectiva redutora, sugerimos a seguinte perspectiva:
Reeducar a deficiência, reabilitar a incapacidade, readaptar / reintegrar a desvantagem, são vocábulos cada vez mais generalizados, utilizados em diferentes aspectos do nosso quotidiano.
Trata-se de uma nova forma de compreender as consequências da doença, agora valorizando as capacidades restantes e o potencial de reabilitação; a exploração das disponibilidades funcionais de um paciente, permite equacionar novas disponibilidades funcionais e autonomia no seu meio ambiente.
A União Europeia de Médicos Especialistas (UEMS) patrocina a publicação do “White Book of Physical and Rehabilitation Medicine” 2006 (ver texto integral em link neste site).
* Definição de reabilitação (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):
- The World Health Organisation’s (WHO) definition of rehabilitation is: ‘The use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration”
As competencias do medico especialista em Medicina Física e Reabilitação (in, (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):
“The competencies of PRM specialists include, amongst others:
— Medical assessment in determining the underlying diagnosis.
— Assessment of functional capacity and the ability to change.
— Assessment of activity and participation as well as contextual factors.
— Devising a rehabilitation plan.
— Knowledge, experience and application of medical and physical treatments.
— Evaluation and measurement of outcome.
— Prevention and management of complications.
— Prognostication of disease/condition and rehabilitation outcomes.
— Knowledge of rehabilitations technology.
— Team dynamics and leadership skills.
— Teaching skills.
— Knowledge of social system and legislation on disablement.”
1.3 - A medicina física (os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas):
Os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas, foram inicialmente um conteúdo importante desta área do conhecimento médico, enquanto elementos de terapêutica; passamos a referir alguns dos agentes e técnicas mais utilizadas:
* Os agentes de termoterapia / crioterapia (estática e dinâmica), termoterapia quente superficial (calor húmido, parafina, parafango, infra-vermelho) e termoterapia quente profunda (onda curta e micro onda).
* A vibroterapia / os ultra-sons.
* A electroterapia de baixa e média frequência (corrente galvânica e iontoferese; correntes variáveis); o TENS (estimulação eléctrica transcutânea – analgesia e contracção da fibra muscular estriada).
* O laser de baixa potência (HeNe e ArGa) e a fototerapia.
* A massagem manual em aplicação segmentar (na drenagem linfática e venosa, no relaxamento muscular e analgesia, …) e aplicação “em ponto” (na massagem transversal profunda – libertação cicatricial e fibro-adesiva, analgesia, …).
* A mobilização articular (activa, activa assistida, com facilitação neuromuscular proprioceptiva, passiva, postural, auto passiva).
* O fortalecimento muscular (estático, dinâmico concêntrico e excêntrico, isocinético, global / técnicas neurofisiológicas, estimulação eléctrica transcutânea).
* A estimulação proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).
* A estimulação postural e a cinesiterapia de correcção postural (plano frontal e a doença escoliótica, plano sagital e a cifose / hiperlordose).
1.4 – Algumas especificidades da história clínica
Em medicina de reabilitação a história clínica deve valorizar os elementos clínicos decorrentes das consequências da doença (na dimensão anatómica e fisiológica, no individuo e no meio envolvente) a deficiência, a incapacidade e a desvantagem e deve assumir uma perspectiva funcional.
Importa estabelecer com objectividade o estado funcional actual (decorrente da presente patologia) e as disponibilidades funcionais anteriores (evolução temporal das capacidades de desempenho).
A história clínica dirigida a diferentes patologias, no âmbito orto-traumatológico, neurológico, reumatismal, geriátrico, respiratório, desportivo, permite formular um programa terapêutico de reabilitação e introduzir estratégias de prevenção e educação do paciente.
* Alguns elementos da história clínica são frequentemente mais valorizados, pela sua sensibilidade e oportunidade na relação com a capacidade de desempenho: O contexto nociceptivo (a actividade inflamatória, a dor aguda e crónica, o derrame articular, a contractura muscular).
A mobilidade, em toda a sua diversidade biomecânica e controlo motor, passível de dividir em diferentes vertentes fisiológicas:
- A amplitude articular activa, activa assistida, activa resistida e passiva
- A força muscular estática, dinâmica (concêntrica e excêntrica) e isocinética.
- O tónus muscular (actividade central e periférica).
- A actividade proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).
- A actividade postural (desempenhos estáticos e dinâmicos).
A marcha (as características da postura em pé, a posição / postura dos diferentes segmentos corporais, as diferentes fases da marcha, o ritmo e a velocidade, …); os custos da marcha, a associação de auxiliares de marcha e outros materiais.
A capacidade de realizar actividades de vida diária (simples, complexas, instrumentais). Esta valorização deve ser individualizada e objectiva, permitindo avaliar o grau de dependência nesse desempenho (independente, diferentes graus de dependência ou necessidade de ajuda):
- A alimentação, a higiene pessoal, o uso da casa de banho, o vestir, as actividades no leito, as transferências, a comunicação, o controlo do ambiente, a locomoção no meio.
A tolerância ao esforço, valorizada na capacidade aeróbia (consumo de Vo2 máx.) e na eficácia motora de um determinado desempenho; uma determinada deficiência e a prescrição de um material protético devem questionar o grau de condicionamento cardio-respiratório.
As características do meio ambiente, particularmente no âmbito das acessibilidades e barreiras arquitectónicas e os elementos de índole social, passíveis de interferir na reabilitação da desvantagem (handicap).
Apresentamos de forma resumida alguns dos problemas clínicos mais frequentes em Medicina de Reabilitação:
• Sequelas da imobilidade prolongada
• Deficiência de força (hemi, tetra, para, mono)
• Limitação de amplitudes articulares funcionais
• Deficiência de tónus, equilíbrio e coordenação
• Deficiências sensitivas e sensoriais
• Disfunção vésico-esfincteriana
• Incapacidade no desempenho de AVDs
• Patologia dos pares cranianos
• Deficiências nas funções mentais superiores
• Incapacidades sociais e comportamentais
• Problemas éticos, financeiros e médico-legais
Esta diversidade de problemas (quase sempre consequência de doença), justifica a necessidade de interagir e colaborar com outros grupos profissionais no âmbito da saúde:
• Medicina (diversas especialidades, tais como a Neurologia, a Orto-traumatologia, a Reumatologia, a Pneumologia, a Medicina Interna, a Pediatria, …)
• Enfermagem
• Fisioterapia
• Terapia Ocupacional
• Terapia da Fala
• Psicologia
• Serviço social
• Neuropsicologia
• Outras …
A Medicina Física e Reabilitação promove a colaboração de todos os intervenientes, coordenando as actividades clínicas, considerando o doente como o centro de todas atenções e protagonismos.
Considerando a necessidade de desenvolver uma abordagem semiológica e diagnóstico específica, são utilizados diferentes tipos de instrumentação técnica e complementar:
• Índices e escalas funcionais genéricas (Barthel, MIF, sf-36…)
• Índices e escalas específicas (Kos, Koos, Norton, Broddie…)
• Dinamometria (isométrica, isocinética, …)
• Goniometria manual e eléctrica
• Estudos urodinâmicos
• Posturografia dinâmica
• Plataformas de marcha e baropressão (estudo de marcha)
• Estudos electrofisiológicos e biofeed-back
• Tolerância ao esforço e consumo de VO2 máx.
• Ecografia de tecidos moles
• Outros …
1.5 - A função / a valorização da capacidade funcional
A função – uma forma de desempenho, uma actividade de relação (envolve a perspectiva biológica de intervenção no meio).
A avaliação – uma apreciação de valor, uma forma de conhecimento elaborado (do momento actual, de uma evolução entre momentos, de um prognóstico... um potencial de reabilitação).
A avaliação funcional / uma perspectiva métrica (referências operativas):
- a valorização do desempenho funcional, num dado momento e em diferentes tempos de evolução da patologia.
- a utilização de instrumentos métricos (da dor, da mobilidade, da força, da capacidade proprioceptiva, da actividade postural, do condicionamento ao esforço).
- a capacidade de intervir (independente, dependente …) nas actividades de vida diária, na deambulação, nas actividades de lazer, …
- a possibilidade de precocemente definir um potencial de reabilitação, facilitando a adequação de recursos terapêuticos, previsão de custos, doseamento de expectativas pessoais e familiares.
Os processos métricos (instrumentos métricos – goniómetros, dinamómetros, dolorímetros, posturografia dinâmica, estudos electrofisiológicos, urodinâmicos, outros...; os índices e as escalas de avaliação – subjectivas ou objectivas, quantitativas ou de qualidade).
Os índices e as escalas de avaliação devem ser válidos (validação cultural, …), sensíveis, reprodutíveis, representativos e exequíveis.
A determinação do nível funcional utiliza escalas de avaliação global (exemplo: Barthel, Medida de Independência Funcional, PULSES, Katz…) ou instrumentos especificamente direccionados a um segmento específico (joelho, ombro, coluna lombar), a uma patologia (artrose, artrite reumatóide, esclerose múltipla, …) ou a uma actividade (manipulação de objectos, marcha, …).
A valorização da necessidade de assistência recorre também a diferentes protocolos ou procedimentos métricos, alguns extremamente simplificados com aplicação imediata:
0 – Dependente, necessitando de apoio completo numa determinada actividade.
1 – Assistido, necessitando de assistência ou supervisão, embora exista alguma capacidade de intervenção por parte do indivíduo.
2 – Independente, com capacidade de desenvolver de forma autónoma uma actividade, embora possa recorrer a ajudas técnicas ou dispositivos de compensação. O reconhecimento do valor absoluto e relativo do conceito “incapacidade” (a incapacidade real e a incapacidade significante):
- a incapacidade real, como a diferença entre a função normal e a capacidade funcional existente, num dado momento.
- a incapacidade significante, como a diferença entre a incapacidade existente e o nível de função necessário para um determinado desempenho.
Os factores limitantes, do indivíduo (idade, condição económica, nível cultural,...,) e do meio (as barreiras arquitectónicas, as acessibilidades, a capacidade relacional, …), são também referências métricas, nomeadamente no âmbito da desvantagem (exemplo: CHART – “ Craig Handicap Assessment and Reporting Technique”)
1.6 - Referências bibliográficas aconselhadas
Susan J. Garrison, Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Lippincott Williams Wilkins, 2003.
João Páscoa Pinheiro, “Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto”, Editorial Caminho, 1998.
White book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe, Editor Cristoph Gutenbrunner, contribuição de João Páscoa Pinheiro e outros, J Rehabil Med, 2007, Supplement 45, 1-48.
http://www.leeds.ac.uk/medicine/rehabmed/PDF%20papers/White%20book.pdf
ICF - Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, versão Portuguesa, Organização Mundial de Saúde, 2001.
Academia Médica Europeia de Reabilitação, Federação Europeia de Medicina Física e de Reabilitação, União Europeia de Médicos Especialistas, Livro Branco de Medicina Física e de Reabilitação, páginas 13-14, Universidade Complutense de Madrid, 1989.
World Health Organisation (WHO), The concepts of disablements and functioning; Overview of the dimensions of ICIDH-2 in www.who.int/icidh/.
R. Lee Kirby, Impairment, disability, and handicap, in ” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 4, 55-60, J.B.Lippincott Company, 1998. Rolland P. Erickson, Clinical evaluation, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 5, 61-108, J.B.Lippincott Company, 1998.
Clínica Universitária de Medicina Física e de Reabilitação
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Sumário alargado
1ª Aula Teórica
Sumário:
* Introdução à medicina física e de reabilitação.
Os objectivos formativos da disciplina.
O conceito de reabilitação – enquadramento no contexto da Ciência Medica (origem, desenvolvimento e evolução histórica).
As consequências da doença – evolução de conceitos e modelos operativos:
- o conceito de incapacidade / Saad Nagi (1965)
- a deficiência, a incapacidade e a desvantagem / OMS (1980)
- a deficiência, a actividade e a participação / OMS (2000)
- a CIF “ The International Classification of Functioning and Disability” (2001).
* Os agentes físicos, as técnicas cinesiológicas, as ajudas técnicas, as próteses e as ortóteses, os auxiliares de marcha e outros materiais de reabilitação.
* A história clínica em medicina de reabilitação (conceitos estruturantes).
- A semiologia dirigida e os instrumentos métricos
- A clínica da deficiência, da incapacidade e da desvantagem
- O conceito de função e qualidade de vida.
- O programa de reabilitação (os objectivos e as fases)
1 - A medicina física e de reabilitação – conceitos gerais introdutórios
* Principais objectivos formativos:
Definir e os conceitos de deficiência, incapacidade e desvantagem, segundo os modelos operativos da Organização Mundial de Saúde.
Identificar no doente as deficiências, as incapacidades e as desvantagens.
Definir a capacidade funcional de um doente, identificar o actual nível de função, a gravidade das limitações e os seus principais factores etiológicos.
Acompanhar o doente com incapacidade, minimizar os factores limitantes intrínsecos e extrínsecos e modificar a natureza das diferentes tarefas (adaptando-as ao potencial funcional do doente).
* A clínica médica de patologias activas (patologias do foro neurológico, ortopédico, reumatismal, cardio-respiratório, da actividade desportiva, da geriatria, …) valorizando aspectos específicos de semiologia, do diagnóstico, do prognóstico funcional e do programa terapêutico.
Este programa contempla a prescrição de diferentes elementos terapêuticos:
- De terapêuticas farmacológicas, agentes físicos e técnicas cinesiológicas.
- De ortóteses (e a facilitação de uma função), as próteses (e a substituição de uma função).
- De ajudas técnicas e os dispositivos de compensação; os novos materiais e as disponibilidades acrescidas para intervenção no meio (enquanto processos para aumentar a capacidade funcional e a intervenção no meio ambiente).
- De factores de integração no meio (na família, no domicilio, na profissão, na sociedade) nomeadamente a adequação do domicílio e do ambiente em geral (as acessibilidades, as barreiras arquitectónicas…).
- De técnicas de intervenção diversas, tais como as infiltrações e punções, a mesoterapia, o bloqueio de pontos motores, …
- A promoção da avaliação funcional, determinando o nível funcional, valorizando a assistência necessária e identificando os factores limitantes (factores intrínsecos e factores extrínsecos do individuo).
A função pode ser entendida como um conjunto de capacidades de desempenho, envolvendo actividades de vida diária simples e complexas, actividades profissionais e de lazer.
A utilização de metodologias métricas específicas, permite objectivar diferentes níveis de desempenhos e capacidades (num determinado momento e comparativamente em diferentes momentos de evolução do processo patológico).
Existe a possibilidade de avaliar de forma geral um nível funcional ou especificamente uma determinada actividade (deambulação, manipulação de objectos, …), ou ainda uma patologia específica.
Nota: a aplicação de diferentes instrumentos métricos (EVA, SF-36, Barthel, MIF, Norton, Oswestry, …) será objectivada e adequada às diferentes patologias abordadas em aulas seguintes.
1.1 – A medicina de reabilitação
O conceito de reabilitação envolve todo o sistema de prestação de cuidados de saúde, tanto na dimensão preventiva como curativa.
Apresenta-se como um conjunto de medidas coerentes e coordenadas no âmbito médico, social, educativo e económico, tornando-a assim um elemento sensível na abordagem das consequências das doenças e na definição do limite do prognóstico funcional.
Reabilitar enquanto “o restituir de direitos ou prerrogativas que se perderam” e reintegrar como “ o restabelecer em algum cargo”são vocábulos de crescente utilização, globalizados na acessão da palavra, elementos do nosso quotidiano, aplicados nas ciências da saúde mas também em diferentes áreas da sociedade, ainda que com significado aproximado ao conceito essencial.
A reabilitação é cada vez mais um processo de ajuda, tornando possível ao cidadão atingir o mais completo potencial físico, psíquico, social, profissional e educacional segundo a sua deficiência, a limitação ambiental, as expectativas e os legítimos planos de vida.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define reabilitação como o uso de todos os meios necessários para reduzir o impacto da incapacidade e da desvantagem e ajudar as pessoas com limitações a obter uma boa integração social.
A reabilitação médica deve pois intervir de forma activa nas patologias de fase aguda e crónica, baseando-se numa abordagem global do doente e da sua circunstância, usando os conhecimentos e experiências de diversos grupos profissionais e suportes institucionais.
Considera-se cada vez mais ser razoável esta conivência entre o sentir médico e o social, um todo coerente e ininterrupto; o deficiente tem direito a uma existência plena, num espaço social considerado adequado.
O conceito de reabilitação foi também já identificado como uma 3ª fase da assistência médica, depois da medicina preventiva, da curativa e cirurgia; como já anteriormente referido, a intervenção reabilitadora comporta uma forte capacidade preventiva, reduzindo o tempo de acamamento e imobilidade, as alterações da mobilidade articular, da força e do tónus muscular, entre outras, e promovendo condições fisiológicas para uma normalização do funcionamento orgânico.
A melhoria dos cuidados de saúde e da qualidade técnica (conhecimentos e práticas) conduziram a uma redução da mortalidade e a um aumento de morbilidades, facto verificado em todas as patologias, sistemas orgânicos e grupos etários; foi porém a 3ª e 4ª idade que mais sentiram este acréscimo da esperança de vida, colocando-se agora a aspiração de uma vida independente e com qualidade.
1.2 - A evolução histórica
O desenvolvimento desta área de conhecimento tem crescido de forma progressiva e sustentada, ainda que com diferente expressão e organização de índole regional.
Constata-se uma crescente actualidade nos conceitos “reeducar, reabilitar, readaptar e reintegrar”, uma situação decorrente das consequências da doença, particularmente quando não existe uma expectativa de cura.
A necessidade crescente dos cuidados de reabilitação médica justifica-se por algumas das razões que passamos a citar:
A redução da mortalidade e morbilidade em todos os grupos etários (avanços na investigação científica, novas terapêuticas, novas metodologias de prevenção de doença, ...).
O aumento do número de doentes com patologias crónicas, aspirando a uma condição digna, aos direitos de cidadania e ao viver independente e à qualidade de vida.
O envelhecimento das populações (o aumento da esperança de vida).
A crescente conflitualidade do “meio” (acidentalidade rodoviária e laboral, agressividade social diversa, conflitos de natureza mundial ou regional …).
O estilo de vida e as sequelas do sedentarismo (factores de risco modificáveis, outros…).
Genericamente, os conceitos e as expectativas evoluíram, das preocupações da sobrevivência (imediata) aos limites da incapacidade (mediata).
A consciência social é cada vez mais crítica e exigente, promovendo a transferência de interesses, segundo diferentes dimensões:
- Do Médico para o Doente
- Da doença para as consequências dessa doença (reflectida no individuo, na sua capacidade funcional e na relação que ele estabelece com o seu meio).
- Da instituição para o meio envolvente.
Em conclusão, os diferentes quadros clínicos, condicionam cenários patológicos e instáveis que condicionam limitação de interacção com o meio ambiente, a limitação dos estímulos existenciais, a necessidade de reformular atitudes e convicções pessoais e familiares, a perda de afirmação e prestígio social, a perda de qualidade de vida (relação dinâmica entre o estado de saúde, a função e a interacção social).
* A evolução dos modelos operativos na medicina de reabilitação; contributo da Organização Mundial de Saúde (Saad Nagi, ICIDH1, ICIDH2).
- A incapacidade como uma proposta de relação com as tarefas e como o meio / Saad Nagi (1965); principais conceitos estruturantes do modelo:
A patologia activa, a deficiência, a limitação funcional, a incapacidade.
A incapacidade, enquanto consequência última da doença, era formulada como uma proposta já relacional (com o meio envolvente ainda que de forma não explícita).
Envolve um esforço compreensivo e sistemático, perspectivando uma intervenção dirigida à função, particularmente ao desempenho de actividades de vida diária; uma evolução importante na compreensão das consequências da doença e no prognóstico funcional.
- A deficiência, a incapacidade e a desvantagem – Organização Mundial de Saúde (OMS) – o modelo ICIDH 1 (1980):
Principais conceitos estruturantes: etiologia, fisiopatologia, deficiência, incapacidade, desvantagem.
A deficiência, enquanto perda de substância ou alteração de função ou de uma estrutura anatómica, fisiológica ou psicológica.
A incapacidade, enquanto redução parcial ou total da capacidade para realizar uma tarefa ou uma actividade, dentro dos limites considerados aceitáveis para a espécie.
A desvantagem, enquanto prejuízo social, uma limitação impedindo ou tornando mais difícil a representação de um dado protagonismo no meio envolvente.
- A deficiência, a actividade e a participação – Organização Mundial de Saúde – o modelo ICIDH 2 (1997-2000).
Principais conceitos estruturantes: a deficiência, a actividade e a participação.
Um modelo (evoluindo do anterior ICIDH de 1980) que considera como consequências da doença três níveis, associados a factores contextuais (do indivíduo e do seu meio ambiente):
A deficiência, considerando o nível do corpo, caracterizado na função e na estrutura, apresentando a perda de função como o principal factor negativo.
A actividade, referido ao nível da Pessoa e caracterizado na possibilidade de desempenho de um conjunto de tarefas (actividades de vida diária, …), sendo a limitação / restrição dessa actividade o factor negativo.
A participação, considerada no nível social, uma disponibilidade para um envolvimento com uma determinada situação, sendo o prejuízo ou restrição a esse envolvimento o principal factor negativo.
São factores do indivíduo (intrínsecos) a idade, as patologias coexistentes, entre outros; são factores do meio (extrínsecos) os barreiras arquitectónicas (escadas, portas estreitas, passeios elevados, …), outros.
Exemplificando este modelo no “acidente vascular cerebral”:
Deficiência – hemiparesia (as alteração da força, da sensibilidade, da coordenação, da linguagem, …).
Actividade – limitação nas actividades de vida diária (exemplo: deambular, vestir, higiene pessoal, manipular um objecto, …).
Participação – perda de interface com o meio, no desempenho de um determinado papel social (na profissão, nas actividades de lazer, em tarefas comunitárias, …). Assim a OMS atribui a uma consequência um determinado nível:
A deficiência …… no órgão ou no tecido, no corpo
A incapacidade …… no indivíduo
A desvantagem …… na sociedade
Correndo o risco de alguma imprecisão ou de delinear uma perspectiva redutora, sugerimos a seguinte perspectiva:
Reeducar a deficiência, reabilitar a incapacidade, readaptar / reintegrar a desvantagem, são vocábulos cada vez mais generalizados, utilizados em diferentes aspectos do nosso quotidiano.
Trata-se de uma nova forma de compreender as consequências da doença, agora valorizando as capacidades restantes e o potencial de reabilitação; a exploração das disponibilidades funcionais de um paciente, permite equacionar novas disponibilidades funcionais e autonomia no seu meio ambiente.
A União Europeia de Médicos Especialistas (UEMS) patrocina a publicação do “White Book of Physical and Rehabilitation Medicine” 2006 (ver texto integral em link neste site).
* Definição de reabilitação (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):
- The World Health Organisation’s (WHO) definition of rehabilitation is: ‘The use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration”
As competencias do medico especialista em Medicina Física e Reabilitação (in, (“White Book of Physical and Rehabilitation Medicine – 2006):
“The competencies of PRM specialists include, amongst others:
— Medical assessment in determining the underlying diagnosis.
— Assessment of functional capacity and the ability to change.
— Assessment of activity and participation as well as contextual factors.
— Devising a rehabilitation plan.
— Knowledge, experience and application of medical and physical treatments.
— Evaluation and measurement of outcome.
— Prevention and management of complications.
— Prognostication of disease/condition and rehabilitation outcomes.
— Knowledge of rehabilitations technology.
— Team dynamics and leadership skills.
— Teaching skills.
— Knowledge of social system and legislation on disablement.”
1.3 - A medicina física (os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas):
Os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas, foram inicialmente um conteúdo importante desta área do conhecimento médico, enquanto elementos de terapêutica; passamos a referir alguns dos agentes e técnicas mais utilizadas:
* Os agentes de termoterapia / crioterapia (estática e dinâmica), termoterapia quente superficial (calor húmido, parafina, parafango, infra-vermelho) e termoterapia quente profunda (onda curta e micro onda).
* A vibroterapia / os ultra-sons.
* A electroterapia de baixa e média frequência (corrente galvânica e iontoferese; correntes variáveis); o TENS (estimulação eléctrica transcutânea – analgesia e contracção da fibra muscular estriada).
* O laser de baixa potência (HeNe e ArGa) e a fototerapia.
* A massagem manual em aplicação segmentar (na drenagem linfática e venosa, no relaxamento muscular e analgesia, …) e aplicação “em ponto” (na massagem transversal profunda – libertação cicatricial e fibro-adesiva, analgesia, …).
* A mobilização articular (activa, activa assistida, com facilitação neuromuscular proprioceptiva, passiva, postural, auto passiva).
* O fortalecimento muscular (estático, dinâmico concêntrico e excêntrico, isocinético, global / técnicas neurofisiológicas, estimulação eléctrica transcutânea).
* A estimulação proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).
* A estimulação postural e a cinesiterapia de correcção postural (plano frontal e a doença escoliótica, plano sagital e a cifose / hiperlordose).
1.4 – Algumas especificidades da história clínica
Em medicina de reabilitação a história clínica deve valorizar os elementos clínicos decorrentes das consequências da doença (na dimensão anatómica e fisiológica, no individuo e no meio envolvente) a deficiência, a incapacidade e a desvantagem e deve assumir uma perspectiva funcional.
Importa estabelecer com objectividade o estado funcional actual (decorrente da presente patologia) e as disponibilidades funcionais anteriores (evolução temporal das capacidades de desempenho).
A história clínica dirigida a diferentes patologias, no âmbito orto-traumatológico, neurológico, reumatismal, geriátrico, respiratório, desportivo, permite formular um programa terapêutico de reabilitação e introduzir estratégias de prevenção e educação do paciente.
* Alguns elementos da história clínica são frequentemente mais valorizados, pela sua sensibilidade e oportunidade na relação com a capacidade de desempenho: O contexto nociceptivo (a actividade inflamatória, a dor aguda e crónica, o derrame articular, a contractura muscular).
A mobilidade, em toda a sua diversidade biomecânica e controlo motor, passível de dividir em diferentes vertentes fisiológicas:
- A amplitude articular activa, activa assistida, activa resistida e passiva
- A força muscular estática, dinâmica (concêntrica e excêntrica) e isocinética.
- O tónus muscular (actividade central e periférica).
- A actividade proprioceptiva (as cadeias cinéticas abertas e fechadas).
- A actividade postural (desempenhos estáticos e dinâmicos).
A marcha (as características da postura em pé, a posição / postura dos diferentes segmentos corporais, as diferentes fases da marcha, o ritmo e a velocidade, …); os custos da marcha, a associação de auxiliares de marcha e outros materiais.
A capacidade de realizar actividades de vida diária (simples, complexas, instrumentais). Esta valorização deve ser individualizada e objectiva, permitindo avaliar o grau de dependência nesse desempenho (independente, diferentes graus de dependência ou necessidade de ajuda):
- A alimentação, a higiene pessoal, o uso da casa de banho, o vestir, as actividades no leito, as transferências, a comunicação, o controlo do ambiente, a locomoção no meio.
A tolerância ao esforço, valorizada na capacidade aeróbia (consumo de Vo2 máx.) e na eficácia motora de um determinado desempenho; uma determinada deficiência e a prescrição de um material protético devem questionar o grau de condicionamento cardio-respiratório.
As características do meio ambiente, particularmente no âmbito das acessibilidades e barreiras arquitectónicas e os elementos de índole social, passíveis de interferir na reabilitação da desvantagem (handicap).
Apresentamos de forma resumida alguns dos problemas clínicos mais frequentes em Medicina de Reabilitação:
• Sequelas da imobilidade prolongada
• Deficiência de força (hemi, tetra, para, mono)
• Limitação de amplitudes articulares funcionais
• Deficiência de tónus, equilíbrio e coordenação
• Deficiências sensitivas e sensoriais
• Disfunção vésico-esfincteriana
• Incapacidade no desempenho de AVDs
• Patologia dos pares cranianos
• Deficiências nas funções mentais superiores
• Incapacidades sociais e comportamentais
• Problemas éticos, financeiros e médico-legais
Esta diversidade de problemas (quase sempre consequência de doença), justifica a necessidade de interagir e colaborar com outros grupos profissionais no âmbito da saúde:
• Medicina (diversas especialidades, tais como a Neurologia, a Orto-traumatologia, a Reumatologia, a Pneumologia, a Medicina Interna, a Pediatria, …)
• Enfermagem
• Fisioterapia
• Terapia Ocupacional
• Terapia da Fala
• Psicologia
• Serviço social
• Neuropsicologia
• Outras …
A Medicina Física e Reabilitação promove a colaboração de todos os intervenientes, coordenando as actividades clínicas, considerando o doente como o centro de todas atenções e protagonismos.
Considerando a necessidade de desenvolver uma abordagem semiológica e diagnóstico específica, são utilizados diferentes tipos de instrumentação técnica e complementar:
• Índices e escalas funcionais genéricas (Barthel, MIF, sf-36…)
• Índices e escalas específicas (Kos, Koos, Norton, Broddie…)
• Dinamometria (isométrica, isocinética, …)
• Goniometria manual e eléctrica
• Estudos urodinâmicos
• Posturografia dinâmica
• Plataformas de marcha e baropressão (estudo de marcha)
• Estudos electrofisiológicos e biofeed-back
• Tolerância ao esforço e consumo de VO2 máx.
• Ecografia de tecidos moles
• Outros …
1.5 - A função / a valorização da capacidade funcional
A função – uma forma de desempenho, uma actividade de relação (envolve a perspectiva biológica de intervenção no meio).
A avaliação – uma apreciação de valor, uma forma de conhecimento elaborado (do momento actual, de uma evolução entre momentos, de um prognóstico... um potencial de reabilitação).
A avaliação funcional / uma perspectiva métrica (referências operativas):
- a valorização do desempenho funcional, num dado momento e em diferentes tempos de evolução da patologia.
- a utilização de instrumentos métricos (da dor, da mobilidade, da força, da capacidade proprioceptiva, da actividade postural, do condicionamento ao esforço).
- a capacidade de intervir (independente, dependente …) nas actividades de vida diária, na deambulação, nas actividades de lazer, …
- a possibilidade de precocemente definir um potencial de reabilitação, facilitando a adequação de recursos terapêuticos, previsão de custos, doseamento de expectativas pessoais e familiares.
Os processos métricos (instrumentos métricos – goniómetros, dinamómetros, dolorímetros, posturografia dinâmica, estudos electrofisiológicos, urodinâmicos, outros...; os índices e as escalas de avaliação – subjectivas ou objectivas, quantitativas ou de qualidade).
Os índices e as escalas de avaliação devem ser válidos (validação cultural, …), sensíveis, reprodutíveis, representativos e exequíveis.
A determinação do nível funcional utiliza escalas de avaliação global (exemplo: Barthel, Medida de Independência Funcional, PULSES, Katz…) ou instrumentos especificamente direccionados a um segmento específico (joelho, ombro, coluna lombar), a uma patologia (artrose, artrite reumatóide, esclerose múltipla, …) ou a uma actividade (manipulação de objectos, marcha, …).
A valorização da necessidade de assistência recorre também a diferentes protocolos ou procedimentos métricos, alguns extremamente simplificados com aplicação imediata:
0 – Dependente, necessitando de apoio completo numa determinada actividade.
1 – Assistido, necessitando de assistência ou supervisão, embora exista alguma capacidade de intervenção por parte do indivíduo.
2 – Independente, com capacidade de desenvolver de forma autónoma uma actividade, embora possa recorrer a ajudas técnicas ou dispositivos de compensação. O reconhecimento do valor absoluto e relativo do conceito “incapacidade” (a incapacidade real e a incapacidade significante):
- a incapacidade real, como a diferença entre a função normal e a capacidade funcional existente, num dado momento.
- a incapacidade significante, como a diferença entre a incapacidade existente e o nível de função necessário para um determinado desempenho.
Os factores limitantes, do indivíduo (idade, condição económica, nível cultural,...,) e do meio (as barreiras arquitectónicas, as acessibilidades, a capacidade relacional, …), são também referências métricas, nomeadamente no âmbito da desvantagem (exemplo: CHART – “ Craig Handicap Assessment and Reporting Technique”)
1.6 - Referências bibliográficas aconselhadas
Susan J. Garrison, Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Lippincott Williams Wilkins, 2003.
João Páscoa Pinheiro, “Medicina de Reabilitação em Traumatologia do Desporto”, Editorial Caminho, 1998.
White book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe, Editor Cristoph Gutenbrunner, contribuição de João Páscoa Pinheiro e outros, J Rehabil Med, 2007, Supplement 45, 1-48.
http://www.leeds.ac.uk/medicine/rehabmed/PDF%20papers/White%20book.pdf
ICF - Classificação Internacional da Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, versão Portuguesa, Organização Mundial de Saúde, 2001.
Academia Médica Europeia de Reabilitação, Federação Europeia de Medicina Física e de Reabilitação, União Europeia de Médicos Especialistas, Livro Branco de Medicina Física e de Reabilitação, páginas 13-14, Universidade Complutense de Madrid, 1989.
World Health Organisation (WHO), The concepts of disablements and functioning; Overview of the dimensions of ICIDH-2 in www.who.int/icidh/.
R. Lee Kirby, Impairment, disability, and handicap, in ” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 4, 55-60, J.B.Lippincott Company, 1998. Rolland P. Erickson, Clinical evaluation, in” Rehabilitation Medicine: Principles and Practice”, Joel A. DeLisa, capitulo 5, 61-108, J.B.Lippincott Company, 1998.
Elementos informativos da disciplina de MFR 2011-12
Ano lectivo de 2011 - 2012
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Regente: João Páscoa Pinheiro
Colaboração Docente: António Azenha, Carla Amaral, Pedro Figueiredo, João Branco
1 - Contactos Pessoais
* Unidade Curricular de Medicina Física e de Reabilitação / HUC
* Telefone – 239 400 555; Hospitais da Universidade de Coimbra
* Atendimento de Alunos : terça-feira e quarta-feira 10.00-11.00 horas
2 - Objectivos Pedagógicos
Conhecer a história e compreender a essência da medicina de reabilitação e prescrição terapêutica de agentes físicos, técnicas cinesiológicas, ortóteses, próteses, ajudas técnicas (produtos de apoio).
Conhecer os modelos operativos relativos às consequencias da doença (Nagi 1965, ICIDH I 1980, ICIDH II 1999, ICF 2001-03) e identificar num doente os conceitos "deficiência, actividade e participação", numa abordagem bio-psico-social.
Conhecer as especificidades da história clínica em medicina de reabilitação, promover uma abordagem funcional (dor, amplitude articular, força muscular, coordenação, tónus, postura, desempenho de actividades de vida diária) e conhecer as características do meio ambiente (acessibilidades e identificar as barreiras arquitectónicas).
Conhecer a intervenção terapêutica e as principais linhas do programa de reabilitação, nas patologias neurológica, reumatismal, ortopédica e traumatológica, cárdio-respiratória, geriátrica e desportiva.
Importa saber identificar as prioridades terapêuticas, os elementos de prognóstico e a forma de compatibilizar o arsenal terapêutico, no âmbito da clínica médica.
Conhecer a intervenção terapêutica na prevenção das sequelas da imobilidade (a limitação de mobilidade, a atrofia muscular, a perda de equilibrio de tronco e verticalização, a úlcera de decúbito, a pneumopatia de estase e o descondicionamento aeróbio), considerando o número crescente de pacientes com restrição de mobilidade e sujeitos a acamamento prolongado (internamento hospitalar, cuidados continuados, apoio domiciliário, cuidados paliativos, …).
Desenvolver a capacidade de comunicação e interacção pessoal, bem como de liderar um grupo multidisciplinar com diversos intervenientes profissionais dos Serviços de Saúde; esta Unidade Curricular pelas suas caracteristicas transdisciplinares oferece a possibilidade de adestrar esse tipo de prestação.
Propror e fundamentar um plano básico de investigação em Ciências de Reabilitação Médica.
3 – Metodologia de Ensino
3.1 – Actividades de docência
Docência Teórica, com uma aula semanal (60 minutos) e docência Prática com aula semanal (60 minutos). São fornecidas referências bibliográficas, bem como os sumários alargados de cada aula Teórica, acessíveis em site digital.
A avaliação da Unidade Curricular é feita por “avaliação contínua”, com testes de escolha múltipla distribuídos ao longo do semestre (processo facultativo para os Alunos que aceitarem este processo de avaliação). Os restantes Alunos farão “avaliação final” conforme as regras e calendário institucional.
3.2 – Distribuição lectiva
Aulas teóricas, com 13 aulas por semestre.
1ª Aula – introdução à medicina de reabilitação; a evolução dos conceitos deficiência, incapacidade e desvantagem; os modelos ICIDH1 e ICIDH2; a semiologia própria e os instrumentos métricos; a função e o “viver independente”
2ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas - a termoterapia (crioterapia, calor superficial e calor profundo); a vibroterapia (ultra-sons)
3ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) - a electroterapia de baixa e média frequência; o TENS; o laser
4ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) – a mobilização articular (activa, activa assistida, passiva); o fortalecimento muscular (isométrico, isotónico, isocinético); a massagem manual
5ª Aula – sequelas da imobilidade
6º Aula – reabilitação geriátrica
7ª Aula – reabilitação geriátrica (continuação); actividades de apoio domiciliário
8ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia degenerativa)
9ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia inflamatória)
10ª – reabilitação da patologia traumática do aparelho locomotor
11ª Aula – reabilitação do acidente vascular cerebral
12ª Aula – reabilitação do traumatizado vértebro medular
13ª Aula – reabilitação cárdio-respiratória
14ª Aula – conclusão
Aulas práticas – 14 aulas (1.00 hora / semana)
São abordados conteúdos referentes aos temas leccionados nas aulas teóricas, relevando a intervenção técnica e os protocolos terapêuticos, a aplicação dos agentes físicos e técnicas cinesiológicas, o treino com auxiliares de marcha e ajudas técnicas, desempenhos funcionais em actividades de vida diária e deambulação no meio, acessibilidades e barreiras arquitectónicas, critérios clínicos e avaliação funcional, prognóstico funcional e integração social.
4 - Bibliografia Aconselhada
* Joel A. DeLisa, Rehabilitation Medicine, Principles and Practice, Third Edition, Lippincott – Raven, USA
* Kottke, F; Krusen´s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Editora W.B.Saunders Company, USA
* Sumários Alargados (contendo os principais conteúdos apresentados nas aulas)
* Outras referências, apresentadas com a matéria leccionada nas diferentes aulas teóricas e práticas, a ser indicada e disponibilizada periodicamente.
Disciplina de Medicina Física e de Reabilitação
Regente: João Páscoa Pinheiro
Colaboração Docente: António Azenha, Carla Amaral, Pedro Figueiredo, João Branco
1 - Contactos Pessoais
* Unidade Curricular de Medicina Física e de Reabilitação / HUC
* Telefone – 239 400 555; Hospitais da Universidade de Coimbra
* Atendimento de Alunos : terça-feira e quarta-feira 10.00-11.00 horas
2 - Objectivos Pedagógicos
Conhecer a história e compreender a essência da medicina de reabilitação e prescrição terapêutica de agentes físicos, técnicas cinesiológicas, ortóteses, próteses, ajudas técnicas (produtos de apoio).
Conhecer os modelos operativos relativos às consequencias da doença (Nagi 1965, ICIDH I 1980, ICIDH II 1999, ICF 2001-03) e identificar num doente os conceitos "deficiência, actividade e participação", numa abordagem bio-psico-social.
Conhecer as especificidades da história clínica em medicina de reabilitação, promover uma abordagem funcional (dor, amplitude articular, força muscular, coordenação, tónus, postura, desempenho de actividades de vida diária) e conhecer as características do meio ambiente (acessibilidades e identificar as barreiras arquitectónicas).
Conhecer a intervenção terapêutica e as principais linhas do programa de reabilitação, nas patologias neurológica, reumatismal, ortopédica e traumatológica, cárdio-respiratória, geriátrica e desportiva.
Importa saber identificar as prioridades terapêuticas, os elementos de prognóstico e a forma de compatibilizar o arsenal terapêutico, no âmbito da clínica médica.
Conhecer a intervenção terapêutica na prevenção das sequelas da imobilidade (a limitação de mobilidade, a atrofia muscular, a perda de equilibrio de tronco e verticalização, a úlcera de decúbito, a pneumopatia de estase e o descondicionamento aeróbio), considerando o número crescente de pacientes com restrição de mobilidade e sujeitos a acamamento prolongado (internamento hospitalar, cuidados continuados, apoio domiciliário, cuidados paliativos, …).
Desenvolver a capacidade de comunicação e interacção pessoal, bem como de liderar um grupo multidisciplinar com diversos intervenientes profissionais dos Serviços de Saúde; esta Unidade Curricular pelas suas caracteristicas transdisciplinares oferece a possibilidade de adestrar esse tipo de prestação.
Propror e fundamentar um plano básico de investigação em Ciências de Reabilitação Médica.
3 – Metodologia de Ensino
3.1 – Actividades de docência
Docência Teórica, com uma aula semanal (60 minutos) e docência Prática com aula semanal (60 minutos). São fornecidas referências bibliográficas, bem como os sumários alargados de cada aula Teórica, acessíveis em site digital.
A avaliação da Unidade Curricular é feita por “avaliação contínua”, com testes de escolha múltipla distribuídos ao longo do semestre (processo facultativo para os Alunos que aceitarem este processo de avaliação). Os restantes Alunos farão “avaliação final” conforme as regras e calendário institucional.
3.2 – Distribuição lectiva
Aulas teóricas, com 13 aulas por semestre.
1ª Aula – introdução à medicina de reabilitação; a evolução dos conceitos deficiência, incapacidade e desvantagem; os modelos ICIDH1 e ICIDH2; a semiologia própria e os instrumentos métricos; a função e o “viver independente”
2ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas - a termoterapia (crioterapia, calor superficial e calor profundo); a vibroterapia (ultra-sons)
3ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) - a electroterapia de baixa e média frequência; o TENS; o laser
4ª Aula – os agentes físicos e as técnicas cinesiológicas (continuação) – a mobilização articular (activa, activa assistida, passiva); o fortalecimento muscular (isométrico, isotónico, isocinético); a massagem manual
5ª Aula – sequelas da imobilidade
6º Aula – reabilitação geriátrica
7ª Aula – reabilitação geriátrica (continuação); actividades de apoio domiciliário
8ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia degenerativa)
9ª Aula – reabilitação da patologia reumática (patologia inflamatória)
10ª – reabilitação da patologia traumática do aparelho locomotor
11ª Aula – reabilitação do acidente vascular cerebral
12ª Aula – reabilitação do traumatizado vértebro medular
13ª Aula – reabilitação cárdio-respiratória
14ª Aula – conclusão
Aulas práticas – 14 aulas (1.00 hora / semana)
São abordados conteúdos referentes aos temas leccionados nas aulas teóricas, relevando a intervenção técnica e os protocolos terapêuticos, a aplicação dos agentes físicos e técnicas cinesiológicas, o treino com auxiliares de marcha e ajudas técnicas, desempenhos funcionais em actividades de vida diária e deambulação no meio, acessibilidades e barreiras arquitectónicas, critérios clínicos e avaliação funcional, prognóstico funcional e integração social.
4 - Bibliografia Aconselhada
* Joel A. DeLisa, Rehabilitation Medicine, Principles and Practice, Third Edition, Lippincott – Raven, USA
* Kottke, F; Krusen´s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, Editora W.B.Saunders Company, USA
* Sumários Alargados (contendo os principais conteúdos apresentados nas aulas)
* Outras referências, apresentadas com a matéria leccionada nas diferentes aulas teóricas e práticas, a ser indicada e disponibilizada periodicamente.
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